這類糖尿病極易誤診，還不抓緊掌握起來！

2017-12-20 來源：醫(yī)脈通內(nèi)分泌科標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：繼發(fā)于胰腺外分泌功能不全的糖尿病，通常稱為胰源性糖尿病或3c型糖尿病。與1型、2型糖尿病相比，3c型糖尿病具有其獨特的胰島素分泌和代謝特點，其臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥和預(yù)后也與前兩者有所不同。本病可存在合并癥，如消化不良、嚴(yán)重營養(yǎng)不良等。

　　繼發(fā)于胰腺外分泌功能不全的糖尿病，通常稱為胰源性糖尿病或3c型糖尿病。與1型、2型糖尿病相比，3c型糖尿病具有其獨特的胰島素分泌和代謝特點，其臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥和預(yù)后也與前兩者有所不同。本病可存在合并癥，如消化不良、嚴(yán)重營養(yǎng)不良等。

　　近90%的3c型糖尿病誤診為2型糖尿病？

　　3c型糖尿病的病因包括急性或慢性胰腺炎、血色病、胰腺發(fā)育不良、胰腺外傷、胰腺切除、胰腺腫瘤、胰腺囊性纖維化和胰腺纖維鈣化等。慢性胰腺炎是胰源性糖尿病最主要的病因，約占全部胰源性糖尿病的75%，其中酒精性胰腺炎和熱帶胰腺炎最容易發(fā)生糖尿病。

　　3c型糖尿病型是一種嚴(yán)重的臨床疾患，總體發(fā)病率一直被低估。根據(jù)近期發(fā)表于DiabetesCare上的一項研究，對近30000例英國糖尿病患者的數(shù)據(jù)分析顯示，3c型糖尿病發(fā)病率幾乎是1型糖尿病的兩倍，但超過87%的患者被誤診為2型糖尿病。

　　3c型糖尿病的診斷

　　對于一個新診斷的糖尿病患者均應(yīng)考慮3c型糖尿病的可能，但當(dāng)前由于認(rèn)識不足，3c型糖尿病常常被漏診或誤診為2型糖尿病。

　　雖然美國糖尿病協(xié)會（ADA）和中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會（CDS）均將胰源性糖尿病歸類為第三類糖尿病的亞型，但其診斷標(biāo)準(zhǔn)與1型（T1DM）和2型（T2DM）糖尿病一致，即出現(xiàn)糖尿病癥狀（“三多一少”癥狀）加上隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L，或空腹血糖＞7.0mmol/L，或口服葡萄糖耐量試驗餐后2h血糖≥11.1mmol/L。1、2型糖尿病與胰源性糖尿病臨床和實驗室各項指標(biāo)如下圖所示。

　　1、2型糖尿病與胰源性糖尿病臨床和實驗室各項指標(biāo)比較

　　3c型糖尿病的診斷還應(yīng)符合以下標(biāo)準(zhǔn)：（1）相應(yīng)胰腺疾病或胰腺手術(shù)的病史合并血糖升高；（2）既往無糖尿病病史；（3）胰島細(xì)胞自身抗體陰性；（4）胰腺外分泌功能缺陷（通過糞彈力蛋白酶-1檢測或直接的胰腺功能檢測）；（5）典型的病理學(xué)表現(xiàn)或影像學(xué)表現(xiàn)明確胰腺病變。另外，對于有脂肪瀉、營養(yǎng)不良、低膽固醇血癥、體重明顯下降、血糖水平輕度升高、胰島素敏感性正常等表現(xiàn)及長期飲酒的患者應(yīng)警惕3c型糖尿病。

　　鑒別診斷方面，2012年國際胰腺病研討會指南推薦胰多肽反應(yīng)缺失可作為3c型糖尿病特異性預(yù)測指標(biāo)。正常人群及1型糖尿病患者進(jìn)食混合營養(yǎng)餐后胰多肽水平可升高4~6倍，而3c型糖尿病患者胰多肽水平升高常不足兩倍，加之1型糖尿病患者血液中表達(dá)有胰島素抗體，也有助于鑒別。至于2型糖尿病患者，基線胰多肽水平常升高，而3c型糖尿病患者基線胰多肽水平則是下降甚至缺如的，這可用于與2型糖尿病的鑒別。

　　3c型糖尿病的臨床特點

　　1.脆性糖尿?。号R床上3c型糖尿病患者常血糖波動幅度大，易發(fā)生低血糖，被稱為脆性糖尿病，這是因為3c型糖尿病患者肝細(xì)胞胰島素抵抗，但外周胰島素敏感性增高。

　　2.維生素D等營養(yǎng)物質(zhì)缺乏：3c型糖尿病患者由于胰腺外分泌功能不全，常存在蛋白質(zhì)、脂肪等營養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙，體內(nèi)多種脂溶性維生素以及鈣、鎂、鋅等礦物質(zhì)缺乏。

　　3.血糖不易控制：3c型糖尿病的血糖控制十分困難，因為脆性糖尿病的特點，在使用外源性胰島素治療的過程中低血糖發(fā)生風(fēng)險高。并且由于胰腺原發(fā)疾患破壞胰腺組織導(dǎo)致胰高血糖素分泌不足，致死性低血糖更加常見，但是如果不使用胰島素治療，3c型糖尿病會漸進(jìn)性進(jìn)展，視網(wǎng)膜及腎臟并發(fā)癥發(fā)生率接近于1型糖尿病患者，處理起來十分棘手。

　　3c型糖尿病的治療

　　目前國內(nèi)外尚無3c型糖尿病的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。Cui等建議采取以“改變生活方式+二甲雙胍+胰酶替代”為基礎(chǔ)的遞增式3c型糖尿病的治療方案，若基礎(chǔ)治療后糖化血紅蛋白（HbAl1c）＞7%，則逐步選用遞增方案（下表）。

　　3c型糖尿病遞增治療方案

　　1生活方式的改變

　　與其他類型糖尿病一樣，初始治療應(yīng)包括生活方式的改變，控制導(dǎo)致高血糖的危險因素，例如戒酒、戒煙、控制體重、體育鍛煉和飲食控制等。每日碳水化合物和能量攝人需依據(jù)患者體重和活動量決定。建議飲食采取少量多餐的方式，飲食中需富含纖維素，減少脂肪、飽和脂肪酸和植物油的攝入。

　　2藥物治療

　　3c型糖尿病在藥物治療上與2型糖尿病類似。ADA和EASD推薦二甲雙胍作為2型糖尿病的一線口服藥物。因此也推薦二甲雙胍作為3c型糖尿病患者的首選藥物。

　　對于早期的3c型糖尿病患者，其他口服藥物治療也可以考慮，但要注意不良反應(yīng)。目前治療糖尿病的促胰島素分泌劑主要包括磺酰脲類、胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）激動劑、二肽基肽酶4（DPP-4）抑制劑。由于促胰島素分泌劑可以增加胰島素的分泌，而慢性高胰島素血癥可能成為胰腺癌發(fā)生的高危因素，因此促胰島素分泌劑也應(yīng)謹(jǐn)慎使用。

　　α-糖苷酶抑制劑可能會加劇現(xiàn)有的胰腺外分泌不足所引起的消化不良，應(yīng)謹(jǐn)慎使用。胰島素增敏劑如格列酮類也不建議使用。

　　對于血糖水平明顯升高、一般情況差、胰島β細(xì)胞功能嚴(yán)重受損以及全胰切除的患者，應(yīng)當(dāng)使用胰島素治療。

　　3手術(shù)治療

　　對于需要手術(shù)的慢性胰腺炎和胰腺癌前病變患者，如有可能應(yīng)盡量采取十二指腸和（或）胰腺保留術(shù)式，通過保留胰頭和鉤突，以減少胰多肽分泌受損，有助于改善糖代謝并能降低術(shù)后糖尿病發(fā)病率。

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