2017年11月22-25日，CDS2017在重慶隆重召開。在11月22日的會(huì)前培訓(xùn)上，來自青海大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院的代青湘教授針對(duì)老年糖尿病患者的血糖管理從以下兩個(gè)方面進(jìn)行了重點(diǎn)闡述：

　　一、老年糖尿病概述

　　老年糖尿病的定義

　　老年糖尿病是指年齡≥60歲的糖尿病患者（西方國(guó)家≥65歲），包括60歲以前診斷和60歲以后診斷為糖尿病的患者。

　　老年人群的特征為緩慢持續(xù)進(jìn)展的器官功能衰竭，直至生命終結(jié)。但目前尚無正式、公認(rèn)的老年人定義。各項(xiàng)指南、研究中對(duì)于年齡的切點(diǎn)值并不統(tǒng)一。我國(guó)目前以60歲為老年人的切點(diǎn)值。

　　老年人糖尿病患病率增加迅速

　　糖尿病患病率在全球范圍持續(xù)增長(zhǎng)，糖尿病已成為老年人的重要健康問題，約26%的老年患者（≥65歲）患有糖尿病，且該數(shù)字在未來幾十年會(huì)飛速增長(zhǎng)。我國(guó)的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，2007-2008年我國(guó)老年（≥60歲）糖尿病患病率占20.4%，2010年這一數(shù)據(jù)增長(zhǎng)至22.5%。

　　另外，一項(xiàng)2010年的研究顯示，我國(guó)糖尿病患者的知曉率、治療率及有效控制率（HbA1c＜7.0%）均不佳。

　　老年糖尿病特征

　　老年糖尿病具有以下幾個(gè)特征：

　　癥狀不典型；

　　多種病并存、常伴有明顯的慢性并發(fā)癥；

　　易發(fā)生低血糖；

　　化驗(yàn)結(jié)果多不典型；

　　患者恢復(fù)能力差、依從性差；

　　支持系統(tǒng)差，即糖尿病的長(zhǎng)期治療過程中老年患者易出現(xiàn)焦慮、抑郁、孤獨(dú)、自卑等心理問題，隨著生活方式、家庭結(jié)構(gòu)變化患者往往缺乏一個(gè)必要而有效的社會(huì)支持系統(tǒng)，從而影響患者治療積極性。

　　老年糖尿病的“特殊性”

　　老年糖尿病患者的治療需要考慮多種因素：

　　老年患者跌倒和骨折風(fēng)險(xiǎn)升高跌倒是老年患者首要的致殘和致死原因。跌倒相關(guān)殘疾和生活質(zhì)量下降是老年虛弱人群面對(duì)的最嚴(yán)峻挑戰(zhàn)之一。IDF建議，所有老年患者均應(yīng)評(píng)估跌倒風(fēng)險(xiǎn)；所有老年糖尿病患者應(yīng)接受預(yù)防跌倒的教育和培訓(xùn)，尤其是高危人群，此外還應(yīng)定期評(píng)估該人群的視力、居家風(fēng)險(xiǎn)等。

　　老年糖尿病患者的抑郁風(fēng)險(xiǎn)升高老年糖尿病患者（≥65歲）是需要優(yōu)先考慮接受抑郁癥篩查和治療的人群。同時(shí)存在的糖尿病和抑郁癥有協(xié)同作用，會(huì)導(dǎo)致不良健康結(jié)局（死亡、殘疾和并發(fā)癥）風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步升高。

　　血糖控制與認(rèn)知障礙在老年人群中，新診斷糖尿病是發(fā)生癡呆的重要危險(xiǎn)因素。加拿大的一項(xiàng)人群研究顯示，老年人新診斷糖尿病可使癡呆風(fēng)險(xiǎn)升高16%。

　　低血糖風(fēng)險(xiǎn)血糖控制不佳的老年患者常發(fā)生低血糖。一次低血糖可能會(huì)低過患者先前所有的血糖控制。有研究顯示，在所有2型糖尿病老年患者（≥80歲）的住院原因中，嚴(yán)重低血糖占近20%。

　　虛弱對(duì)老年糖尿病患者的影響糖尿病和虛弱常同時(shí)存在，在老年患者中越來越普遍。虛弱與以下風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)：生活質(zhì)量下降；跌倒風(fēng)險(xiǎn)；失能；住院、死亡率升高。此外，虛弱也會(huì)影響糖尿病的管理。

　　二、老年糖尿病的血糖管理

　　指南建議

　　老年糖尿病指南不斷發(fā)展，2016年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)發(fā)布了老年人糖尿病長(zhǎng)期管理最新指南，針對(duì)老年糖尿病管理給出了11項(xiàng)建議：

　　1.基于老年糖尿病管理的醫(yī)療評(píng)估、功能、心理和社會(huì)老年領(lǐng)域等建立一個(gè)框架來確定治療目標(biāo)與方法；

　　2.考慮老年人的基本活動(dòng)受限與日常生活需要器械輔助，篩查老年綜合征是合適的，因?yàn)楹笳呖赡軙?huì)影響糖尿病的自我管理；

　　3.老年患者（≥65歲）需考慮為抑郁癥篩查與治療的高危人群；

　　4.老年糖尿病患者應(yīng)避免低血糖癥發(fā)生，并通過調(diào)整血糖和藥理干預(yù)措施來篩查和管理低血糖；

　　5.認(rèn)知功能完整、預(yù)期壽命較長(zhǎng)的老年患者的糖尿病控制目標(biāo)可與青年人群相似；

　　6.對(duì)某些老年患者來說，血糖目標(biāo)可能相對(duì)較容易，但所有患者均需避免高血糖導(dǎo)致的癥狀或急性高血糖風(fēng)險(xiǎn)；

　　7.對(duì)老年患者，其它心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)因素均應(yīng)給予治療，幾乎所有老年患者均需治療高血壓，降脂與阿司匹林治療可能有利于延長(zhǎng)患者預(yù)期壽命，至少相當(dāng)于一級(jí)或二級(jí)預(yù)防；

　　8.對(duì)老年患者來說，篩查糖尿病并發(fā)癥應(yīng)個(gè)體化，但要特別注意能導(dǎo)致功能障礙的并發(fā)癥；

　　9.對(duì)某些老年糖尿病，可采取姑息治療，而嚴(yán)格的血壓控制并不必要，戒斷治療較合適。同樣，血脂的治療目標(biāo)強(qiáng)度可較寬松些，可適當(dāng)停止降脂治療；

　　10.醫(yī)療人員的糖尿病教育能明顯改善老年糖尿病的管理；

　　11.老年糖尿病管理目標(biāo)的基本內(nèi)容包括：舒適的環(huán)境、避免痛苦產(chǎn)生、維持生活質(zhì)量、人格尊嚴(yán)。

　　老年糖尿病的血糖管理策略

　　老年糖尿病患者管理分為三個(gè)方面。首先應(yīng)進(jìn)行全面的評(píng)估，然后設(shè)定合理目標(biāo)值，最后制定治療方法。

　　2016版美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)老年糖尿病管理指南指出，綜合評(píng)估個(gè)性化的制定老年患者的血糖控制目標(biāo)，有助于管理。因此，老年人群的個(gè)性化血糖控制尤為重要。老年人群血糖控制目標(biāo)的制定如下：

　　1.狀態(tài)良好的健康患者：對(duì)于預(yù)期壽命較長(zhǎng)、健康狀態(tài)良好的老年患者，可從長(zhǎng)期嚴(yán)格的糖尿病管理中獲益，因此其治療干預(yù)措施與目標(biāo)都與青年患者相似。

　　這類患者重點(diǎn)是預(yù)防低血糖，降低高血糖，使血糖水平低于腎糖閾。

　　2.伴并發(fā)癥與功能障礙的患者：伴晚期并發(fā)癥、認(rèn)知或功能障礙的患者可適當(dāng)放松血糖控制的要求，這些患者并不能從微血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的降低而獲益，反而會(huì)產(chǎn)生更多不利結(jié)局，如低血糖。然而，血糖控制不佳的患者可能伴隨急性并發(fā)癥，包括脫水、傷口愈合不佳、高滲性高血糖昏迷。

　　對(duì)于這類患者，血糖控制目標(biāo)至少要避免這些不良事件及預(yù)防低血糖，允許血糖值稍高于管理目標(biāo)。如空腹血糖＜8mmol/L、餐后2小時(shí)血糖＜10mmol/L、HbA1c介于7%-8%。

　　3.終末晚期的孱弱患者：對(duì)接受姑息治療與臨終關(guān)懷的患者而言，糖尿病治療重點(diǎn)是避免癥狀與并發(fā)癥的出現(xiàn)。停止所有藥物的治療可能是適當(dāng)?shù)?，因?yàn)榛颊卟惶赡芙?jīng)口服攝入。

　　姑息醫(yī)學(xué)能促進(jìn)末期患者舒適生活癥狀控制，預(yù)防疼痛、低血糖、高血糖與脫水及維持尊嚴(yán)與生活質(zhì)量?；颊哂袡?quán)拒絕檢驗(yàn)與治療，而醫(yī)生也可考慮放棄治療，減少診斷檢查，包括減少末梢測(cè)血糖的頻率。

　　4.血糖控制以外的目標(biāo)：在老年患者高血糖治療評(píng)估的研究結(jié)果表，糖尿病患病率與死亡率的顯著降低主要是得益于對(duì)其他心血管風(fēng)險(xiǎn)因素的控制，而不僅僅是嚴(yán)格的血糖控制。故在控制血糖的同時(shí)，需積極進(jìn)行其它心血管風(fēng)險(xiǎn)因素的控制。