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點評: 妊娠糖尿病的醫(yī)學營養(yǎng)治療

摘要：隨著肥胖人群的日益增多，妊娠糖尿?。╣estationaldiabetesmellitus，GDM）的發(fā)病率也在逐年升高，妊娠糖尿病是妊娠期間首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)糖尿病，有別于糖尿病合并妊娠。糖尿病合并妊娠，是原有糖尿病的基礎上合并妊娠。

 　　中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組和中華醫(yī)學會圍產(chǎn)醫(yī)學分會妊娠合并糖尿病協(xié)助組于2014年正式推出了《妊娠合并糖尿病診治指南》。對于妊娠期血糖異常，無論是明確診斷的孕前糖尿病合并妊娠（PGDM）還是妊娠糖尿?。℅DM），營養(yǎng)治療都是血糖管理的基本手段。有效的營養(yǎng)治療在GDM的血糖控制和體重管理中都應發(fā)揮重要作用。

 
　　GDM診斷后，首先應緩解患者的緊張情緒，監(jiān)測患者在日常飲食狀態(tài)下的血糖水平（包括餐后1小時和2小時血糖），分析膳食攝入與血糖變化的關系，調(diào)整飲食結(jié)構和攝入量以及時間，從而實現(xiàn)良好的血糖控制，并避免不必要的過度治療。除血糖控制外，孕期體重的增長也在很大程度上影響妊娠結(jié)局。對于BMI>25kg/m2以上的患者，指南建議體重可增加7.0~11.5kg，但未給出更具體的建議。依據(jù)美國醫(yī)學院（IOM）的建議，BMI≥30kg/m2者體重以增加5.0~9.0kg為宜。另有研究顯示，肥胖的T2DM患者孕期體重增加≤5kg可以降低大于胎齡兒和新生兒低血糖的發(fā)生率，孕期也顯著延長，同時不增加小于胎齡兒的發(fā)生率。因此，在指南的框架下，臨床醫(yī)生應靈活應用營養(yǎng)治療手段，滿足營養(yǎng)需求，達到血糖和體重滿意控制的目的。
 
　    妊娠糖尿病的醫(yī)學營養(yǎng)治療
 
　　鄒大進李娟第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院
 
　　隨著肥胖人群的日益增多，妊娠糖尿病（gestationaldiabetesmellitus，GDM）的發(fā)病率也在逐年升高，妊娠糖尿病是妊娠期間首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)糖尿病，有別于糖尿病合并妊娠。糖尿病合并妊娠，是原有糖尿病的基礎上合并妊娠。
 
　　在GDM中，個體化醫(yī)學營養(yǎng)治療（medicalnutritiontherapy，MNT）是美國糖尿病協(xié)會（ADA）推薦的主要治療方法。MNT目的是使糖尿病孕婦的血糖控制在正常范圍，保證母親和胎兒的合理營養(yǎng)攝入，減少母兒并發(fā)癥的發(fā)生。2010年以來的兩項隨機對照試驗（randomizedcontrolledtrials，RCT）為GDM營養(yǎng)治療和管理提供了強有力的證據(jù)（I級）。一旦確診為GDM，應立即對患者進行MNT和運動的指導，以及如何進行血糖監(jiān)測的教育等。經(jīng)過MNT和運動指導，監(jiān)測空腹及餐后2小時血糖，血糖仍異常者，給予藥物治療。
 
　　1.推薦營養(yǎng)攝入量
 
　?。?）每日總能量攝入應基于孕前體重和孕期體重增長速度。雖然需要控制糖尿病孕婦每日攝入總能量，但應避免能量限制過度（孕早期<1500kcal，孕晚期<1800kcal），尤其，碳水化合物攝入不足可能導致酮癥的發(fā)生，對母親和胎兒都會產(chǎn)生不利影響。對于我國常見身高的孕婦（150～175cm），可以參考（身高[cm]-105）為理想體重值。身材過矮或過高孕婦需要根據(jù)患者的狀況調(diào)整膳食能量推薦。而在多胎妊娠者，應在單胎基礎上每日適當增加200kcal營養(yǎng)攝入。
 
　?。?）碳水化合物推薦攝入宜占總能量的50%-60%，每日碳水化合物不低于150g，對維持孕期血糖正常更為合適，應盡量避免食用蔗糖等精制糖。等量碳水化合物食物選擇時可優(yōu)先選擇低血糖指數(shù)食物。監(jiān)測碳水化合物的攝入量是血糖控制達標的關鍵策略，無論采用碳水化合物計算法、食物交換份法或經(jīng)驗估算（A）。當僅考慮碳水化合物總量時，用血糖指數(shù)和血糖負荷，可能更有助于血糖控制（B）。
 
　?。?）蛋白質(zhì)推薦飲食蛋白質(zhì)占總能量的15%～20%或以1.0～1.2g/kg/d為宜，能夠滿足母體的孕期生理調(diào)節(jié)及胎兒生長發(fā)育之所需。
 
　?。?）脂肪推薦膳食脂肪量占總能量百分比為25%-30%。但應適當限制飽和脂肪酸含量高的動物油脂、紅肉類、椰奶、全脂奶制品等，糖尿病患者飽和脂肪酸攝入量不應該超過總攝入量的7%，而單不飽和脂肪酸含量豐富的橄欖油、山茶油、玉米油等應占脂肪供能的1/3以上。減少反式脂肪酸攝入量能降低低密度脂蛋白膽固醇，增加高密度脂蛋白膽固醇；所以，糖尿病孕婦應減少反式脂肪酸的攝入量。
 
　?。?）膳食纖維是不產(chǎn)生能量的多糖。水果中的果膠、海帶、紫菜中的藻膠、某些豆類中的胍膠和魔芋粉等能控制餐后血糖上升幅度，改善葡萄糖耐量和降低血膽固醇的作用。推薦每日攝入25～30g?？稍陲嬍持卸噙x些富含膳食纖維的燕麥片、苦蕎麥面等粗雜糧、以及新鮮蔬菜、水果、藻類食物等。
 
　?。?）補充維生素及礦物質(zhì)。妊娠時對鐵、葉酸、維生素D的需要量增加了一倍，鈣、磷、硫胺素、維生素B6的需要量增加了33%～50%，鋅、核黃素的需要量增加了20%～25%，維生素A、B12、C和能量、硒、鉀、生物素、煙酸的需要量增加了18%左右。因此、建議在妊娠期有計劃地增加富含維生素B6、鈣、鉀、鐵、鋅、銅的食物（如瘦肉、家禽、魚、蝦和奶制品、新鮮水果和蔬菜等）。
 
　?。?）非營養(yǎng)性甜味劑使用：ADA建議只有FDA批準的非營養(yǎng)性甜味劑可供孕婦使用，并適度推薦、目前相關研究非常有限（證據(jù)等級：專家共識）。美國FDA批準的5種非營養(yǎng)性甜味劑分別是：乙?；前匪徕?、阿斯巴甜、紐甜、食用糖精和三氯蔗糖。
 
　　2.餐次合理安排、少量多餐，定時定量進餐對血糖控制非常重要。
 
　　早、中、晚三餐的能量應控制在10%～15%、30%、30%，加餐點心或水果的能量可以在5%～10%，有助于預防餐前的過度饑餓感。
 
　　營養(yǎng)治療過程中與胰島素應用密切配合，應用何種類型、何種劑量的胰島素以及注射次數(shù)都應在飲食量基本固定的基礎上才能進行調(diào)整。應用胰島素治療者需注意餐前適當加餐防止低血糖的發(fā)生。
 
　　膳食計劃必須實現(xiàn)個體化，要根據(jù)文化背景、生活方式、經(jīng)濟條件和教育程度進行合理的膳食安排和相應的營養(yǎng)教育。
 
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