內(nèi)達(dá)·萊特埃爾阿蓬（Laiteerapong）等美國(guó)伊利諾伊州芝加哥市芝加哥大學(xué)

　　指南標(biāo)題

　　對(duì)血糖異常和2型糖尿病進(jìn)行篩查

　　制定者

　　美國(guó)預(yù)防事務(wù)特別工作組（USPSTF）

　　發(fā)布日期

　　2015年10月

　　之前版本

　　2008年

　　目標(biāo)人群

　　年齡為40～70歲的超重或肥胖成人

　　主要推薦意見(jiàn)

　　通過(guò)檢測(cè)血紅蛋白A1c水平、空腹血漿葡萄糖水平或進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)，每3年進(jìn)行1次（血）葡萄糖異常的篩查。對(duì)于有糖尿病家族史、妊娠糖尿病或多囊卵巢綜合癥病史的成人，或者為少數(shù)人種/民族人群的成員，考慮在較為年輕或者體質(zhì)指數(shù)較低時(shí)就進(jìn)行篩查。對(duì)于經(jīng)篩查檢出空腹血糖受損（IFG）、葡萄糖耐量受損（IGT）或2型糖尿病的成人，應(yīng)向其提供或?qū)⑵滢D(zhuǎn)診至強(qiáng)化行為咨詢(xún)干預(yù)，以改善其飲食（習(xí)慣），并增加體力活動(dòng)（上述所有推薦意見(jiàn)均為B級(jí)）。

　　臨床問(wèn)題概要

　　在美國(guó)，血糖異常和2型糖尿病是流行性疾病，大約1.15億的成人為糖尿病前期或罹患糖尿病。糖尿病前期的定義為IFG、IGT，或者由血紅蛋白A1c水平升高提示的平均血葡萄糖水平升高。在糖尿病前期患者中，2型糖尿病的發(fā)病率可高達(dá)35.5～70.4例新診斷病例/1000人-年。2014年，2型糖尿病累及9.3%年齡≥20歲的美國(guó)成人，并且36.4%的2型糖尿病成人患者未得到診斷。由于早期2型糖尿病往往沒(méi)有癥狀，通常可導(dǎo)致診斷延誤4～8年。可采用成熟的檢測(cè)技術(shù)，對(duì)血糖異常和2型糖尿病進(jìn)行篩查。2型糖尿病可顯著增加多種并存疾病的發(fā)病危險(xiǎn)，例如，腎臟衰竭、非創(chuàng)傷性下肢截肢、失明、心臟疾病、卒中、周?chē)芗膊　V呆和抑郁，維持血糖正常的治療包括生活方式改變、藥物治療和外科手術(shù)。

　　指南來(lái)源的特征

　　本指南4由（美國(guó)）一個(gè)獨(dú)立的全國(guó)性預(yù)防和循證醫(yī)學(xué)專(zhuān)家小組——USPSTF撰寫(xiě)，本研究由美國(guó)醫(yī)療保健研究與質(zhì)量局（AHRQ）資助，AHRQ工作人員與USPSTF成員共同制定和完善了適用范圍、框架及問(wèn)題。在研究的選擇、質(zhì)量評(píng)估、綜合或者得出結(jié)論的過(guò)程中，AHRQ不起任何作用。AHRQ負(fù)責(zé)項(xiàng)目監(jiān)督，并且對(duì)草稿和最終報(bào)告進(jìn)行評(píng)審，以保證其符合方法學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。USPSTF成員來(lái)自于預(yù)防醫(yī)學(xué)以及初級(jí)保健領(lǐng)域，包括內(nèi)科、家庭醫(yī)學(xué)、行為健康和護(hù)理等領(lǐng)域。USPSTF考慮了醫(yī)療服務(wù)的獲益和危害，但沒(méi)有考慮提供服務(wù)的費(fèi)用。在出版之前，將推薦意見(jiàn)的草稿在USPSTF網(wǎng)站上公布，以征求評(píng)論。所有成員均完成了潛在的財(cái)務(wù)、職業(yè)和知識(shí)性利害沖突披露。

　　證據(jù)基礎(chǔ)

　　2015年臨床指南是對(duì)2008年USPSTF篩查血糖異常和2型糖尿病推薦意見(jiàn)的更新。2008年，USPSTF建議，無(wú)癥狀的高血壓（定義為血壓持續(xù)>135/80mmHg）成人患者應(yīng)接受糖尿病的篩查（B級(jí)推薦意見(jiàn)）。目前的指南基于一篇綜述，后者涉及來(lái)自之前USPSTF指南的研究；來(lái)自科克倫對(duì)照試驗(yàn)中心注冊(cè)庫(kù)、科克倫系統(tǒng)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)庫(kù)和MEDLINE（2007年至2014年10月）的相關(guān)參考文獻(xiàn)，以及相關(guān)文章的參考文獻(xiàn)目錄。該綜述重點(diǎn)闡述了下列策略的利與弊：篩查糖尿病前期或糖尿病，干預(yù)篩查檢出的血糖異常者，以及治療IFG或IGT。USPSTF還審查了下列證據(jù)：不同亞組人群接受篩查和干預(yù)后的效果差，以及治療其他心血管危險(xiǎn)因素（在糖尿病成人患者中，應(yīng)用阿司匹林及血糖、血壓和血脂水平的強(qiáng)化控制與標(biāo)準(zhǔn)控制進(jìn)行比較）的獲益與危害的證據(jù)。

　　獲益和危害

　　在制定這部指南的同時(shí)，研究者完成了一篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)。目前尚沒(méi)有篩查糖尿病可減少臨床轉(zhuǎn)歸（事件）的證據(jù)，而且，事實(shí)上有一些證據(jù)表明篩查糖尿病并未減少轉(zhuǎn)歸（事件）。有兩項(xiàng)試驗(yàn)將患者隨機(jī)分組為接受或不接受糖尿病篩查，結(jié)果顯示在死亡率方面沒(méi)有差異。對(duì)于超重或肥胖的個(gè)體，如果將篩查與生活方式干預(yù)結(jié)合在一起，則篩查血糖異常的一大重要假定益處就是可延遲或預(yù)防糖尿病的發(fā)病。有16項(xiàng)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，對(duì)IFG或IGT進(jìn)行治療，可延遲或預(yù)防其進(jìn)展為糖尿病，當(dāng)采用生活方式干預(yù)（由10項(xiàng)試驗(yàn)合并的RR為0.53，95%CI為0.39～0.72），或使用包括二甲雙胍加羅格列酮（需要治療3.9年的人數(shù)為4人，95%CI為2.7～7.1）、噻唑烷二酮類(lèi)（由2項(xiàng)研究合并的RR為0.42，95%CI為0.37～0.47）和α-葡萄糖苷酶抑制劑（由4項(xiàng)研究合并的RR為0.64，95%CI為0.45～0.90）等在內(nèi)的藥物治療時(shí)，確實(shí)如此。然而，在大多數(shù)研究中，應(yīng)用藥物干預(yù)或者結(jié)合生活方式改變，對(duì)篩查所檢出的糖尿病或者早期糖尿病、IFG或IGT進(jìn)行治療后，未發(fā)現(xiàn)全因死亡率（合并的比值比為1.01，95%CI為0.87～1.18）或心血管死亡率（合并的比值比為1.06，95%CI為0.84～1.35）出現(xiàn)顯著降低。在1項(xiàng)隨訪時(shí)間較長(zhǎng)（隨訪23年與隨訪<10年相比）的試驗(yàn)中，隨訪23年后，并未發(fā)現(xiàn)生活方式干預(yù)6年可以降低全因死亡（HR=0.71，95%CI為0.51～0.99）和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)（HR=0.59，95%CI為0.36～0.96）。

　　預(yù)計(jì)篩查血糖異常幾乎沒(méi)有危害，僅有的潛在危害為短期（6周）焦慮增加，但長(zhǎng)期焦慮不會(huì)增加7。對(duì)于篩查檢出的糖尿病前期成人來(lái)說(shuō)，隨后的潛在危害包括與藥物治療相關(guān)的不良反應(yīng)。

　　討論

　　該部USPSTF指南來(lái)源于對(duì)證據(jù)所進(jìn)行的細(xì)致、全面評(píng)價(jià)，這些指南與另外2部建議強(qiáng)化行為干預(yù)的USPSTF推薦意見(jiàn)一致：2012年的推薦意見(jiàn)支持對(duì)肥胖進(jìn)行篩查，并且為肥胖患者提供或?qū)⑵滢D(zhuǎn)診進(jìn)行強(qiáng)化行為干預(yù)，2014年的推薦意見(jiàn)建議，對(duì)于超重或肥胖、且有一種心血管危險(xiǎn)因素的患者，提供或?qū)⑵滢D(zhuǎn)診進(jìn)行強(qiáng)化行為干預(yù)。這些指南均強(qiáng)調(diào)健康生活方式在慢性病發(fā)生中的重要意義，以及通過(guò)改善生活方式所帶來(lái)的改善轉(zhuǎn)歸的機(jī)遇。

　　完全實(shí)施這些指南，將很可能受到（醫(yī)療費(fèi)用）報(bào)銷(xiāo)有限以及強(qiáng)化行為干預(yù)可及性的挑戰(zhàn)。2011年，對(duì)肥胖進(jìn)行強(qiáng)化行為治療，確實(shí)已成為被（美國(guó)）醫(yī)療照護(hù)（Medicare）A和B部分所覆蓋的預(yù)防性服務(wù)。從社會(huì)角度來(lái)看，這項(xiàng)干預(yù)措施很可能是成本效益好的，并且有可能節(jié)省費(fèi)用，這取決于實(shí)施干預(yù)的費(fèi)用，提供行為治療的次數(shù)，以及干預(yù)課程的有效性。然而，從衛(wèi)生系統(tǒng)角度來(lái)看，15分鐘就診的報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用較低（大約為25美元/次），也不清楚診所是否可以持續(xù)提供強(qiáng)化行為干預(yù)療法服務(wù)。很可能將強(qiáng)化行為衛(wèi)生服務(wù)限制在較大的衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行，這些中心更有能力承擔(dān)提供這一覆蓋服務(wù)所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。

　　目前尚缺乏關(guān)于篩查糖尿病前期和糖尿病的臨床益處證據(jù)。在現(xiàn)有的研究中，大多數(shù)隨訪期較短，不太可能顯示出臨床終點(diǎn)（事件）的減少，原因是在開(kāi)始強(qiáng)化血糖治療至微血管轉(zhuǎn)歸出現(xiàn)改善之間的間隔期有可能是10年，而對(duì)于（觀察）心血管轉(zhuǎn)歸及死亡率來(lái)說(shuō)，有可能需要20年。如果臨床終點(diǎn)減少（的獲益）確實(shí)存在，那么，需要篩查的人數(shù)可能很多。

　　與美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）的指南相比，USPSTF指南推薦在年齡稍輕時(shí)（45歲與40歲相比）開(kāi)始進(jìn)行篩查，并且提出了停止篩查的年齡[ADA和美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學(xué)會(huì)（AACE）并未就此作出評(píng)論]。AACE未推薦基于年齡進(jìn)行篩查。ADA和AACE均推薦基于臨床危險(xiǎn)因素進(jìn)行篩查，與這些指南所包括的推薦意見(jiàn)相似。

　　將來(lái)研究或正在進(jìn)行的研究需要關(guān)注的領(lǐng)域

　　很有必要對(duì)大量人群進(jìn)行研究，以檢驗(yàn)篩查血糖異常對(duì)諸如死亡率等硬終點(diǎn)的影響。糖尿病的慢性性質(zhì)需要這些研究進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，以了解人群水平篩查所帶來(lái)的終生影響。另外，也不清楚不同年齡、性別、人種或者民族的篩查效果是否存在差異。由于老年人和少數(shù)人種/民族的糖尿病負(fù)擔(dān)（與其人口）不成比例，因此，有理由推測(cè)他們可從較早開(kāi)始篩查和（或）縮短篩查間隔中獲益。最終確定這些亞組人群開(kāi)始血糖異常篩查的年齡以及篩查頻率，尚需要進(jìn)行其他的研究。