美國內(nèi)分泌醫(yī)師學(xué)會(huì)（AACE）與美囯內(nèi)分泌學(xué)會(huì)（ACE）于近日聯(lián)合推出了新版糖尿病臨床實(shí)踐指南——《2015AACE/ACE臨床實(shí)踐指南：糖尿病綜合管理計(jì)劃》。

　　心血管?。–VD）是糖尿病患者的首要死因，包括卒中、冠心病和外周動(dòng)脈疾病等，不能簡單理解為冠心病?？傮w而言，我國醫(yī)生對(duì)血糖的理解和管理相對(duì)更好，但對(duì)血糖以外CVD風(fēng)險(xiǎn)的管理相對(duì)較差。

　　血壓管理

　　新指南指出，糖尿病患者血壓控制靶目標(biāo)應(yīng)個(gè)體化制定，總體來講應(yīng)控制在約130/80mmHg；只要該靶目標(biāo)可安全達(dá)到且不帶來藥物不良反應(yīng)，對(duì)某些患者可考慮進(jìn)一步強(qiáng)化降壓（如降至120/80mmHg）；對(duì)于一般情況較差且合并其他疾病的患者或服用降壓藥物有不良反應(yīng)的患者，血壓控制目標(biāo)可放寬；糖尿病患者降壓藥物應(yīng)首選血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）；血壓不達(dá)標(biāo)時(shí)可聯(lián)用其他類型降壓藥物。

　　血壓控制的靶目標(biāo)一直存在爭議，既往指南多推薦糖尿病患者血壓控制的靶目標(biāo)為＜130/80mmHg。由于缺乏隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的證據(jù)，2015美國糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）的糖尿病診治標(biāo)準(zhǔn)和2014美國高血壓指南（JNC8）均已將糖尿病患者血壓控制靶目標(biāo)放寬至＜140/90mmHg。2015AACE/ACE指南基于流行病學(xué)資料依然沿用130/80mmHg的目標(biāo)值，證據(jù)級(jí)別低，且強(qiáng)化降壓會(huì)明顯增加降壓藥物的使用及不良反應(yīng)的發(fā)生。筆者認(rèn)同JNC8的觀點(diǎn)，即一般情況下糖尿病患者的血壓控制靶目標(biāo)應(yīng)放寬至＜140/90mmHg，年輕或蛋白尿患者可控制在130/80mmHg以下。

　　專家解讀

　　血脂管理

　　不合并ASCVD或主要心血管風(fēng)險(xiǎn)因素（中危CVD風(fēng)險(xiǎn)）的糖尿病患者，血脂治療靶目標(biāo)是低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）＜2.6mmol/L，非LDL-C＜3.4mmol/L；高心血管風(fēng)險(xiǎn)患者（已發(fā)生ASCVD或合并至少一個(gè)主要CVD風(fēng)險(xiǎn)因素，如高血壓、家族史、低HDL-C、吸煙的糖尿病患者），不論基線LDL-C水平如何，在生活方式干預(yù)的同時(shí)均應(yīng)啟動(dòng)他汀治療，治療靶目標(biāo)為LDL-C＜1.8mmol/L，非LDL-C＜2.6mmol/L；在無禁忌證時(shí)應(yīng)選用他汀類藥物；LDL-C達(dá)標(biāo)，但甘油三酯（TG）≥2.3mmol/L或HDL-C降低（＜0.9mmol/L），應(yīng)使用貝特類、煙酸或高劑量ω-3游離脂肪酸使非LDL-C達(dá)標(biāo)；TG≥5.7mmol/L時(shí)應(yīng)啟用貝特類、煙酸或高劑量ω-3游離脂肪酸。

　　血脂管理上，新指南依然沿用根據(jù)CVD事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行危險(xiǎn)分層，并制定個(gè)體化的血脂控制目標(biāo)。與之不同的是，2013美國膽固醇治療指南和2015ADA糖尿病診治標(biāo)準(zhǔn)均放棄LDL-C或非LDL-C治療目標(biāo)值，僅僅依據(jù)CVD預(yù)防分級(jí)推薦不同強(qiáng)度的他汀治療方案。兩部指南的研究證據(jù)絕大部分來自白種人及黑人，并不一定適合中國人群。對(duì)已發(fā)生CVD的糖尿病患者，兩部指南均推薦使用高強(qiáng)度他汀治療，但國內(nèi)患者對(duì)他汀類藥物的耐受性較差，因此應(yīng)該使用ADA推薦劑量的半量可能更安全，如阿托伐他汀20mg與40mg分別代表我國中等和高強(qiáng)度他汀治療也許是合理的。在TG管理方面，筆者推薦接受AACE的觀點(diǎn)，不能放棄TG這個(gè)指標(biāo)，LDL-C達(dá)標(biāo)后TG≥2.3mmol/L是應(yīng)考慮加用貝特類；尤其對(duì)于TG≥5.7mmol/L的患者，應(yīng)考慮首先選用貝特類而非他汀，以減少急性胰腺炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

　　專家解讀

　　抗血小板管理

　　CVD二級(jí)預(yù)防推薦使用小劑量阿司匹林（75~162mg/d）；一些患者可能從使用更高劑量的阿司匹林獲益；10年CVD風(fēng)險(xiǎn)＞10%的患者可使用阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防。

　　盡管在某些低危糖尿病患者中是否使用抗血小板治療存在爭議，對(duì)于高CVD風(fēng)險(xiǎn)和明確診斷CVD的糖尿病患者，均推薦應(yīng)用阿司匹林分別進(jìn)行一級(jí)和二級(jí)預(yù)防，各指南包括中國指南在藥物的選擇和推薦劑量上并無太大差異。

　　專家解讀

　　肥胖管理

　　體質(zhì)指數(shù)（BMI）≥30kg/m2為肥胖、25~30kg/m2為超重；東南亞和亞裔印度人切點(diǎn)值應(yīng)更低；應(yīng)評(píng)估患者的肥胖相關(guān)并發(fā)癥，如代謝綜合征、睡眠呼吸暫停、骨關(guān)節(jié)炎以確定疾病的嚴(yán)重程度并對(duì)肥胖進(jìn)行分期；超重和肥胖患者體重降低應(yīng)至少達(dá)到5%~10%，避免體重進(jìn)一步增加。

　　2014年AACE提出肥胖診斷和管理的新框架，提出肥胖診斷應(yīng)從“以BMI為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)?ldquo;以肥胖相關(guān)并發(fā)癥為中心”，并結(jié)合BMI和肥胖相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行肥胖分期。與之相應(yīng)，2015AACE/ACE糖尿病綜合管理指南增加了對(duì)肥胖和超重患者需評(píng)估肥胖相關(guān)并發(fā)癥的內(nèi)容，可排除僅使用BMI評(píng)估的局限性，對(duì)肥胖嚴(yán)重程度的評(píng)估和治療方式的選擇有重要意義。新指南推薦的以BMI為標(biāo)準(zhǔn)的肥胖診斷標(biāo)準(zhǔn)切點(diǎn)并不適合中國人，中國的糖尿病患者BMI維持在18.5~23kg/㎡可能是合適的。超重及肥胖患者適當(dāng)減重且長期維持，初級(jí)目標(biāo)為至少減重3%~5%