據(jù)報道，我國成人糖尿病患病率高達11.6%，估計全國約有1.139億糖尿病患者[1]。2型糖尿病(T2DM)的發(fā)生不僅同年齡增加、肥胖、體力活動減少、高血壓史等因素有關，而且同糖尿病家族史密切相關]。近年來較多研究表明糖尿病的發(fā)生與睡眠時間有關[。糖尿病家族史和睡眠時間對T2DM發(fā)生的交互作用的研究報道少見。本文通過在徐州地區(qū)的5年隨訪研究，探討糖尿病家族史和睡眠時間對成人T2DM罹患風險的交互作用，現(xiàn)報告如下。

　　資料與方法

　　研究對象

　　研究資料來源于2008年“徐州市居民糖尿病危險因素的調查與分析”[6]，現(xiàn)況分析結果顯示糖尿病家族史和睡眠時間與T2DM的發(fā)生存在關聯(lián)[4,6]。2008年共調查15～75歲研究對象23742名，本研究排除：(1)發(fā)熱、感染、手術創(chuàng)傷等應激情況；(2)孕產(chǎn)婦；(3)心腦血管等器質性疾病患者；(4)已患T2DM患者；(5)精神疾病及官能癥狀；(6)其他可引起睡眠障礙或因用藥物引起血糖升高的疾病情況；(7)年齡<18歲者。共有15939例樣本納入為基線樣本，進行為期5年的隨訪研究，于2013年5至11月完成評估性隨訪調查。

　　研究方法

　　2008年(基線)和2013年(隨訪)兩輪調查均采用自行編制的《徐州市慢性病危險因素調查表》，由經(jīng)過專門培訓的調查員進行面對面調查。調查主要內容包括：(1)一般情況(姓名、性別、年齡、婚姻、職業(yè)、文化程度等)；(2)慢性病的主要行為危險因素(飲食習慣、吸煙、飲酒等)；(3)T2DM家族史；(4)個人健康狀況：慢性病史(高血壓、心腦血管疾病等)及現(xiàn)患病情況；(5)睡眠時間：分為<6h/晚、6～8h/晚、>8h/晚；(6)一般體格檢查：包括身高、體重、腰圍、臀圍、血壓等；(7)血糖測定：測定空腹12h靜脈血糖(FCG)；T2DM篩查依據(jù)WHO1999年糖尿病診斷標準進行診斷[7]。

　　主要變量的定義

　　糖尿病家族史：包括直系血親及3代以內旁系血親患有糖尿病。職業(yè)：由于調查對象包括城鄉(xiāng)居民，因此職業(yè)分類為體力勞動者、非體力勞動者、退休和無業(yè)。吸煙是指調查對象連續(xù)或累積吸煙6個月及以上；飲酒參照2002年中國居民營養(yǎng)健康狀況調查方案的判定標準[8]，只要每周平均飲1次即定為飲酒，過去飲酒現(xiàn)在不飲歸為不飲酒。日常業(yè)余體力活動的定義為參加中等或高強度體力活動每天不少于30min，每周不少于3d。每位調查者的身高(精確到0.1cm)和體重(精確到0.1kg)在穿著輕便服裝時進行測量。體質指數(shù)(BMI，kg/m2)的分類為低體重(<18.5)、正常體重(≥18.5～24.0)、超重/肥胖(≥24)[9]。

　　統(tǒng)計學方法

　　用Epidata3.1建立數(shù)據(jù)庫，全部數(shù)據(jù)應用SPSS13.0進行統(tǒng)計學處理。計量資料用表示，組間比較用t檢驗；計數(shù)資料用率或構成比表示，組間比較用χ2檢驗；采用非條件Logistic回歸模型分析糖尿病家族史和睡眠時間與T2DM之間的關系。生物學交互作用是指相加作用而不是相乘作用[10?11]。對糖尿病家族史和睡眠時間的交互作用運用三種指標進行分析：相對超額危險度比(RERI)，歸因比(AP)和交互作用指數(shù)(S)。無交互作用時，RERI和AP值等于0[12]。本研究定義RERI>0，AP>0，S>1時表示具有統(tǒng)計學意義。以P<0.05(雙側)為差異有統(tǒng)計學意義。

　　結果

　　一般情況

　　5年后完成隨訪調查者11842名(74.3%)。研究對象失訪的原因主要為住址搬遷、去世及拒訪，失訪者除年齡較大外，其他方面與隨訪對象無差異?；€人群日平均睡眠時間為(7.2&plusmn;1.1)h，平均年齡為(49±15)歲。隨訪人群平均年齡(45±14)歲；男性5375名，女性6467名；職業(yè)：體力勞動9301名，非體力勞動727名，失業(yè)752名，退休1062名；文化程度：高中以下4910名，高中6113名，高中以上819名；吸煙者2187名；飲酒者2139名；體育鍛煉者3704名；有糖尿病家族史者672名；BMI為(23.2±5.7)kg/m2，肥胖者629名；高血壓患者1078例；睡眠時間<6h/晚者2290名，6～8h/晚者7318名，>8h/晚者2234名。5年隨訪過程中，總隨訪人群每天睡眠時間無顯著變化，11842名研究對象中新確診T2DM患者367人，累計發(fā)病率為3.10%。

　　睡眠時間和糖尿病家族史與T2DM發(fā)病風險的關聯(lián)

　　調整年齡、性別、文化程度、職業(yè)、BMI、肥胖、吸煙、飲酒、體育活動、高血壓史等混雜因素后，與睡眠時間6～8h/晚者相比，睡眠時間<6h/晚者患T2DM的風險增大[風險比(RR)=1.54，95%可信區(qū)間(CI)：1.21～2.13，P<0.01]，而睡眠時間>8h/晚者患T2DM的風險未見升高(RR=1.31，95%CI：0.96～1.74，P>0.05)。調整上述的混雜因素后，與無糖尿病家族史者相比，有糖尿病家族史者患T2DM的風險升高3.35倍(RR=4.35，95%CI：2.01～7.14，P<0.01)(表1)。

　　糖尿病家族史和睡眠時間對T2DM發(fā)病的多因素Logistic回歸分析

　　調整年齡、性別、文化程度、職業(yè)、BMI、肥胖、吸煙、飲酒、體育活動、高血壓史等混雜因素后，無論睡眠時間長短，有糖尿病家族史者均比無糖尿病家族史且睡眠時間為6～8h/晚者患T2DM的風險增大(表2)。

　　糖尿病家族史和睡眠時間對T2DM發(fā)病風險的交互作用

　　糖尿病家族史和睡眠時間不足對T2DM的發(fā)生有交互作用(RERI=3.51，95%CI：1.41～6.77)，T2DM的發(fā)生歸因于糖尿病家族史和睡眠時間短(<6h/晚)的聯(lián)合作用占46%(表3)。糖尿病家族史和睡眠時間過長(>8h/晚)對T2DM的發(fā)生不存在交互作用。

　　討論

　　目前已知影響T2DM發(fā)病的危險因素主要有兩大方面：遺傳和環(huán)境因素，如飲食、體力活動、肥胖、睡眠質量和睡眠時間、高血壓史等。其中，具有家族聚集性和基因易感性的遺傳因素在T2DM發(fā)病中起著重要作用。研究顯示，有糖尿病家族史的人群罹患T2DM的風險是無糖尿病家族史者的1.41～6.91倍[13?15]。本研究也表明，調整潛在混雜因素后，有糖尿病家族史者罹患T2DM的風險是無家族史者的4.35倍，糖尿病家族史是T2DM發(fā)病的獨立危險因素，與以往研究結果一致[13?15]。

　　睡眠時間作為影響T2DM發(fā)生的重要環(huán)境因素，已成為近年研究的熱點，大量研究證明睡眠不足或睡眠過長均會導致T2DM的發(fā)生風險增高[16?18]。高明等[19]、Cappuccio等[16]研究發(fā)現(xiàn)糖尿病的患病率與睡眠時間呈現(xiàn)“U型”分布，睡眠時間不足或睡眠時間過長均增加T2DM發(fā)生的風險。本研究通過Logistic回歸模型分析，結果顯示睡眠時間不足的人群罹患T2DM的風險高于每晚睡眠時間在6～8h者，但未發(fā)現(xiàn)睡眠時間過長與T2DM的發(fā)生之間存在關聯(lián)。

　　已有文獻和本研究結果均證實糖尿病家族史和睡眠時間不足為T2DM發(fā)生的獨立危險因素，但糖尿病家族史和睡眠時間同時作用是否能夠增加T2DM的發(fā)病風險少見報道。本研究以無糖尿病家族史且睡眠時間6～8h/晚者為參照，多因素Logistic回歸相乘模型結果顯示，糖尿病家族史和睡眠不足(<6h/晚)同時存在時T2DM的發(fā)病風險增加了6.98倍，兩者對T2DM的發(fā)生存在著交互作用。本文通過對相加交互作用指標分析顯示，T2DM的發(fā)病有46%可歸因于糖尿病家族史和睡眠不足的協(xié)同作用。本研究未發(fā)現(xiàn)糖尿病家族史與睡眠時間過長(>8h/晚)之間對T2DM的發(fā)生存在交互作用。多數(shù)學者認為生物學交互作用的評價應基于相加模型而非相乘模型[10?11]。這表明，在T2DM發(fā)病過程中，糖尿病家族史和睡眠不足之間可能存在生物學機制上的協(xié)同作用。

　　糖尿病家族史和睡眠不足相互作用如何影響糖尿病的發(fā)生發(fā)展，目前尚未明了。胰島素抵抗是T2DM發(fā)生的主要機制[7]，介導β細胞損害的炎癥因子增加，會抑制胰島素受體酪氨酸激酶活性，導致胰島素抵抗。Mullington等[20]認為長期睡眠不足會引起大量的炎癥因子釋放，故兩者在作用于T2DM發(fā)病的生物學機制中均與炎癥因子的釋放有關。Tasali等[21]則認為，睡眠不足導致胰島素抵抗的機制可能是通過激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，降低腦葡萄糖利用率，提高夜晚血液中皮質醇水平，增加生長激素分泌，或通過神經(jīng)內分泌失調導致食欲增加，能量攝入過多，致使血葡萄糖持續(xù)處在較高水平。也有學者研究認為與無糖尿病人群相比，T2DM人群慢波睡眠大量減少，因此會降低胰島素的敏感性，增加T2DM發(fā)生風險，而睡眠質量也會對糖尿病患者的血糖控制產(chǎn)生影響[22?23]。今后研究尚需要通過分子生物學等相關實驗進行進一步驗證。

　　本文隨訪徐州地區(qū)未確診為T2DM的人群，隨訪5年間失訪4097人，失訪者除年齡較大外，其他方面與隨訪對象無差異。本次隨訪研究未測量隨訪對象餐后血糖，有可能低估了隨訪人群T2DM的患病率；調查表中睡眠時間的測量，由調查對象自行填寫，可能造成報告偏倚。

　　本研究結果提示，在今后的工作中，應加強對具有糖尿病家族史人群的早期篩查和干預，健康教育宣傳需強調按時作息的重要性，確保充足的睡眠以期降低T2DM的發(fā)病風險。