糖尿病并發(fā)癥就象是埋伏在這個(gè)家族的“恐怖分子”，隨時(shí)對(duì)機(jī)體形成了威脅，為此，我們特請(qǐng)劉備、諸葛亮出山，組建了“反恐隊(duì)伍”。決心掃除糖尿病患者體內(nèi)的“恐怖分子”，給糖尿病患者的生活營(yíng)造一個(gè)和諧的生存環(huán)境。

　　⒈劉備率領(lǐng)降糖藥大軍直插敵營(yíng)

　　劉備：聽說自從改革開放以后，人民生活水平極大的改善，飲食豐富，吃出來好多糖尿病，糖尿病倒并不可怕，可怕的是嚴(yán)重威脅生命的并發(fā)癥。聽說社區(qū)劉大爺就在前一周因?yàn)樘悄虿《嗄辏l(fā)腦血管硬化，因?yàn)榭词澜绫榫w不穩(wěn)定，突發(fā)腦溢血而一命嗚呼。無(wú)獨(dú)有偶，聽說隔壁社區(qū)患有糖尿病的李大媽，后來查出來并發(fā)冠心病。就在前幾天因?yàn)樵谂畠赫夷信笥训娜诉x上，與女兒發(fā)生不愉快，突發(fā)心肌梗死，差點(diǎn)一命嗚呼，經(jīng)過緊急搶救才脫離危險(xiǎn)，保住一條命。還有體形肥胖的王大媽因?yàn)樘悄虿《嗄?，近日查出尿毒癥，在透析中痛苦的等待，等待腎移植，否則將不可想象?；加?型糖尿病的小王，近日正受著眼底出血的痛苦，黑暗將離他越來越近，他很害怕，害怕的不敢見人，一直在痛苦中逃避現(xiàn)實(shí)。剛過中年的付先生擔(dān)任某單位領(lǐng)導(dǎo)，本來前途無(wú)量，可是因?yàn)椴l(fā)糖尿病足而難以前行，在痛苦中似乎想放棄什么，然而又不能放棄家人……

　　劉備：眾將領(lǐng)們，你們說說，碰到這種情況我們能坐視不管嗎？

　　降糖藥大軍：（異口同聲）不能容忍！胰島素脾氣暴躁，急的直跺腳。大喊哇啞啞……氣死我也！待我去收拾這幫無(wú)恥的家伙。

　　劉備點(diǎn)將：胰島素，到！派你去平息這場(chǎng)風(fēng)波，你意下如何？胰島素立正敬禮！YES!SIR!胰島素接受命令后組成自己的反恐小分隊(duì)短效胰島素諾和靈R、優(yōu)泌林R、中效胰島素諾和靈N、優(yōu)泌林N、長(zhǎng)效胰島素諾和靈UL、優(yōu)泌林UL以及短效與中效預(yù)混制劑諾和靈30R、優(yōu)泌林70/30R、優(yōu)泌林50R、諾和靈50R前往社區(qū)。

　　作戰(zhàn)方案一：聯(lián)合作戰(zhàn)。針對(duì)未出現(xiàn)并發(fā)癥或者即將出現(xiàn)并發(fā)癥血糖控制不滿意的患者，是在原來口服足量降糖藥物的基礎(chǔ)上，加睡前注射一次中效胰島素，大多數(shù)病人的空腹血糖可迅速達(dá)到滿意控制，可改善白天對(duì)口服藥的反應(yīng)，逐漸使白天血糖也達(dá)到良好控制。所用胰島素劑量因人而異。這樣就可以良好的控制血糖在正常范圍，從而減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)對(duì)血管內(nèi)皮的損傷，減少并發(fā)癥的出現(xiàn)。

　　作戰(zhàn)方案二：混合編組。因?yàn)樵谂R床中，中效或者長(zhǎng)效胰島素于早或晚餐前皮下一次注射，多數(shù)病人餐后血糖難以控制。而早或晚餐前各皮下注射一次混合胰島素，大部分病人能達(dá)到嚴(yán)格控制全天血糖目標(biāo)，多用短效與中效預(yù)混制劑諾和靈30R、優(yōu)泌林70/30R、優(yōu)泌林50R、諾和靈50R，每人劑量因人而異，早餐前用量占一日總量的2/3，或早、晚的劑量大致相等。這樣就可以良好的控制餐前及餐后血糖在正常范圍，從而減輕高糖環(huán)境對(duì)神經(jīng)、微血管、大血管的損傷，減少并發(fā)癥的出現(xiàn)。

　　作戰(zhàn)方案三：強(qiáng)化突擊。胰島素強(qiáng)化治療就是三餐前短效加睡前中效胰島素皮下注射或早、午餐前短效和晚餐前短效加長(zhǎng)效胰島素皮下注射。短效胰島素用量早餐前最多，晚餐前次之，午餐前最少；短效與長(zhǎng)效胰島素混合比例為2~4：1。部分2型糖尿病病人短期胰島素強(qiáng)化治療可明顯改善胰島β細(xì)胞功能和對(duì)口服降糖藥的反應(yīng)。1型糖尿病病人需終身胰島素強(qiáng)化治療。

　　董飛俠點(diǎn)評(píng)：糖尿病并發(fā)癥演變的病理基礎(chǔ)是基于微血管和大血管的病變，動(dòng)脈粥樣硬化，并伴有血流動(dòng)力學(xué)改變、纖溶系統(tǒng)及血小板功能異常，血管內(nèi)皮功能紊亂。隨著病程延長(zhǎng)，容易并發(fā)全身神經(jīng)、微血管、大血管病變，并可導(dǎo)致心、腦、腎、神經(jīng)及眼等組織器官的慢性進(jìn)行性病變，而出現(xiàn)諸多并發(fā)癥，并且程度日漸加重，嚴(yán)重危害患者健康和生命。鑒于以上理論基礎(chǔ)，所以一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，選用胰島素是延緩并發(fā)癥進(jìn)展的最好辦法。胰島素從藥物效價(jià)比來看，是糖尿病患者最理想的選擇，因?yàn)楸韧瑫r(shí)口服幾種降糖藥物價(jià)格便宜，并且現(xiàn)在的所用的胰島素都是人基因合成胰島素，無(wú)明顯副作用。而且使用胰島素控制血糖穩(wěn)定，所以并發(fā)癥出現(xiàn)的晚，痛苦小。所以胰島素在防治糖尿病并發(fā)癥方面具有效果好、價(jià)格少、痛苦小的優(yōu)點(diǎn)，值得社區(qū)醫(yī)生推薦使用。

　　外圍報(bào)道：自從胰島素進(jìn)駐社區(qū)，我們社區(qū)糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生率明顯呈下降趨勢(shì)，受到糖尿病患者的好評(píng)。并且把過去大家對(duì)胰島素認(rèn)識(shí)的誤區(qū)糾正過來。其中一位大媽說：“過去，我一直認(rèn)為胰島素就是鴉片，所以不敢使用。自從使用后，還真是好，血糖穩(wěn)定了，并發(fā)癥少了。我認(rèn)識(shí)到胰島素作為一種特殊的藥物，在糖尿病的治療中是不可替代的，特別是在口服降糖藥效果不佳時(shí)，都會(huì)用胰島素來解決問題。實(shí)際上，因?yàn)榧卑Y或其它特殊情況短期用胰島素的,一般都可在該情況結(jié)束后更換為口服藥治療，所以胰島素不存在“上癮”的可能。特別是當(dāng)已并發(fā)心腦大血管和微血管（眼底）、腎和周圍神經(jīng)并發(fā)癥，以及肝腎功能不全不能耐受口服藥者。用胰島素是唯一的選擇。因?yàn)橐陨喜∠筇崾疽葝u功能已明顯代償不足，倘再一味加大口服降糖藥，只能使衰退的胰島“雪上加霜”。

　?、仓T葛亮調(diào)兵譴將，暗渡陳滄

　　諸葛亮：聽說胰島素抵抗是導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生的主要原因，也是并發(fā)癥發(fā)生的共同土壤，也就是說所有的糖尿病并發(fā)癥的產(chǎn)生和胰島素抵抗有直接關(guān)系。已經(jīng)害了不少人，導(dǎo)致中風(fēng)、心梗、尿毒癥、糖尿病足等頻頻發(fā)生。

　　探子回報(bào)：是的，軍事。據(jù)我們查閱國(guó)內(nèi)外的文獻(xiàn)資料，導(dǎo)致糖尿病并發(fā)癥發(fā)生的共同土壤就是胰島素抵抗，大家已經(jīng)對(duì)它產(chǎn)生警惕，不同國(guó)家的醫(yī)學(xué)專家都達(dá)成共識(shí)，要一致鏟除胰島素抵抗這個(gè)“恐怖分子”?，F(xiàn)在請(qǐng)您出山，用籌帷幄，調(diào)兵譴將。諸葛亮一向善于使用計(jì)策，這一次他使用暗渡陳滄計(jì)。所以，諸葛亮調(diào)來了噻唑烷二酮類的精兵強(qiáng)將羅格列酮，羅格列酮沒有直接的降血糖作用，它主要是通過進(jìn)入靶細(xì)胞后與核受體結(jié)合，激活過氧化物酶體增殖因子受體γ（PPARγ），PPARγ為核轉(zhuǎn)錄因子，從而調(diào)空多種影響糖、脂肪代謝基因的轉(zhuǎn)錄，使胰島素作用放大。從而抵消胰島素抵抗。噻唑烷二酮類藥物主要用于胰島素抵抗的2型糖尿病的治療，屬于胰島素增敏劑?？稍鰪?qiáng)胰島素在外周組織的敏感性，減輕胰島素抵抗。

　　自從諸葛亮派噻唑烷二酮類藥物進(jìn)駐社區(qū)以來，血糖控制滿意率大大達(dá)標(biāo)，并發(fā)癥發(fā)生率也有所減少，成為了社區(qū)醫(yī)生降伏糖尿病并發(fā)癥的主要幫手和忠實(shí)的朋友。

　　董飛俠點(diǎn)評(píng)：胰島素增敏劑是近年來應(yīng)用較為廣泛的降血糖藥物，在控制并發(fā)癥方面作了許多循證醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)表明加用噻唑烷二酮類胰島素增敏劑可以減低心絞痛、心肌梗死、中風(fēng)的發(fā)生率，值得社區(qū)醫(yī)生推薦使用，特別是產(chǎn)生胰島素抵抗，血糖不易控制者。

　?、持T葛亮出謀劃策，草船借箭

　　諸葛亮：聽說大部分的糖尿病患者都伴有高脂血癥、高血壓，再加上高血糖，這些因素使血液變的很粘稠，流動(dòng)很緩慢，使血液處于高凝狀態(tài)，從而阻塞血管，是導(dǎo)致中風(fēng)、心梗的主要原因。

　　探子回報(bào)：是的，軍事。據(jù)我們查閱國(guó)內(nèi)外的文獻(xiàn)資料，糖尿病患者在高血糖的環(huán)境下，首先對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生炎癥損傷，接著單核巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，這時(shí)候高脂血癥中的低密度脂蛋白就會(huì)在清道夫受體的作用下和單核巨噬細(xì)胞共同作用于損傷的血管內(nèi)皮細(xì)胞而形成泡沫細(xì)胞，大量的泡沫細(xì)胞堆積，就會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化，形成斑塊，斑塊具有不穩(wěn)定性。如果斑塊在高血壓的作用下，發(fā)生破裂，如果破裂在腦則發(fā)生中風(fēng)，如果破裂在心臟，則發(fā)生心肌梗死。

　　諸葛亮聽完，大為震驚，心想我如何是好，我們降血糖藥又沒有這些降血壓、降血脂、抗凝、擴(kuò)血管的作用，怎么辦？怎么辦？正在諸葛亮苦思冥想之時(shí)，探子回報(bào)。

　　探子回報(bào)：報(bào)！軍事！我已打探清楚，這些藥物，在“曹營(yíng)”囤積很多。我們是不是打入曹營(yíng)，把這些藥物奪出來。

　　諸葛亮：切末輕舉妄動(dòng)，曹操狡猾奸詐，我們只能巧取，不能強(qiáng)攻，否則會(huì)損兵折將，得不償失。

　　諸葛亮扇子一搖，計(jì)上心頭，何不來個(gè)草船借箭。就這樣沒費(fèi)一兵一卒，幫社區(qū)借來了降血脂藥、抗凝藥物、降血壓藥物，社區(qū)醫(yī)生有了這些武器，把糖尿病的許多并發(fā)癥降伏，還糖尿病患者一個(gè)和諧的生存環(huán)境。

　　董飛俠點(diǎn)評(píng)：高血壓被成為糖尿病患者的“無(wú)形殺手”。高血壓和“甜蜜殺手”高血糖是親密的戰(zhàn)友，是他的等危因素，就是說只要人類的了糖尿病，在一定程度上可以說就已經(jīng)得了高血壓。它們并肩作戰(zhàn)，給人類造成了很大麻煩，導(dǎo)致的中風(fēng)、心梗、腎衰竭頻頻發(fā)生，是導(dǎo)致人類死亡的主要病因。它們不但危害微血管，而且大血管也不放過，危害程度輕者影響生活質(zhì)量，重者致殘、致死。所以不能只重視控制血糖，還要重視控制高血壓?？刂聘哐獕鹤詈眠x用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）如卡拖普利、苯納普利；或者血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑受體拮抗劑（ARB）類降壓藥物，如代文、科素亞等。如果血壓很高不能控制，就加用鈣離子阻滯劑，如心痛定、絡(luò)活喜，因?yàn)檫@些藥物在防治糖尿病并發(fā)癥方面都有大量的循證醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)支持。

　　那么被成為糖尿病患者的“無(wú)聲殺手”高血脂也不善。原因是當(dāng)患糖尿病時(shí)，由于胰島素的絕對(duì)或相對(duì)不足，機(jī)體內(nèi)的脂肪合成減少，分解加速，引起脂質(zhì)代謝紊亂。導(dǎo)致血漿甘油三酯和極低密度脂蛋白顯著升高，主要是胰島素對(duì)甘油三酯的合成與分解代謝影響不平衡的結(jié)果。極低密度脂蛋白分解代謝紊亂是產(chǎn)生高脂血癥的主要原因。其特點(diǎn)是乳糜微粒、極低密度脂蛋白在血漿中大量堆積，血漿甘油三酯常常升高。臨床研究證實(shí)，糖尿病性高脂血癥并發(fā)各種血管疾病的發(fā)生率均明顯上升。在國(guó)際研究動(dòng)脈硬化中，發(fā)現(xiàn)糖尿病患者比非糖尿病患者的動(dòng)脈硬化增加，脂肪條紋的范圍擴(kuò)大，明顯的硬化病變伴有纖維斑塊、鈣化和血管狹窄。在脂代謝中，甘油三酯及游離脂肪酸對(duì)動(dòng)脈硬化形成居重要地位。85％以上糖尿病患者血漿中血脂濃度增高，易致動(dòng)脈硬化。所以現(xiàn)在日益引起醫(yī)學(xué)專家的的重視。糖尿病人群中的冠心病發(fā)病率增高，除了與高血糖及其伴發(fā)的高血壓、肥胖等因素有關(guān)外，與血漿膽固醇和低密度脂蛋白濃度升高亦有關(guān)，若降低其濃度可明顯減低冠心病發(fā)病的危險(xiǎn)性。由此可見，糖尿病所致的脂質(zhì)代謝異常是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病、腦血管病發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素之一。建議要合理的飲食與體育運(yùn)動(dòng)：嚴(yán)格執(zhí)行飲食療法，實(shí)行低動(dòng)物脂肪、低膽固勞膳食，限制碳水化合物的攝入；堅(jiān)持開展適宜本人的體育運(yùn)動(dòng)，使血壓和體重達(dá)到或接近正常水平。經(jīng)上述方法治療無(wú)效者，可采用脂肪代謝改善劑。根據(jù)高脂血癥的不同類型，選用調(diào)脂藥物，如辛伐他汀、立普妥等他汀藥物，因?yàn)檫@些藥物在防治糖尿病并發(fā)癥方面都有大量的循證醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)支持。

　　高凝狀態(tài)是糖尿病患者普遍存在的異常情況，也是導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素，所以，抗凝藥物的應(yīng)用在糖尿病并發(fā)癥治療的過程中必不可少。比如最常用的血小板解聚藥阿司匹林、潘生丁。必要時(shí)應(yīng)用低分子肝素、氯吡格雷等。

　　后記:千里之行,始于足下

　　劉備，諸葛亮經(jīng)過戰(zhàn)爭(zhēng)的洗禮，感嘆道：“不論是干什么事情，都離不開這雙足”。所以說，足在日常生活中有著舉足輕重的地位。然而，有的糖尿病患者卻深受并發(fā)癥糖尿病足的困繞。深受其害，江大媽就是其中之一。自從患了糖尿病，一直沒有好好控制飲食，直到有一天，她的雙足因?yàn)閯趧?dòng)而碰傷了，從此以后，一直感染，傷口不能愈合，展轉(zhuǎn)求醫(yī)，都無(wú)良效，西醫(yī)院堅(jiān)持要截肢手術(shù)。江大媽死活不同意。一日求助中醫(yī)，中醫(yī)看后，認(rèn)為濕毒下注，給予四妙丸合五味消毒飲一月而愈。

　　董飛俠點(diǎn)評(píng)：糖尿病足是糖尿病的主要并發(fā)癥之一。是周圍神經(jīng)病變、微血管病變、大血管病變和不良的衛(wèi)生等諸多因素之間復(fù)雜的相互作用所導(dǎo)致的。有兩種情況：一是有開放性病變（潰瘍、感染、壞疽）的足；二是足部雖然沒有開放性病變，但存在有發(fā)生病變的危險(xiǎn)因素，如神經(jīng)病變、血管病變（通常稱為危險(xiǎn)足）。一旦發(fā)病，由于其治療復(fù)雜，困難大，會(huì)面臨截肢等后果。因此糖尿病足部病變是糖尿病最可怕的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。

　　糖尿病足固然可怕，但糖尿病足是可防可治的，而且防重于治、預(yù)防第一是我們戰(zhàn)勝糖尿病足的基本策略。良好的血糖控制，使空腹血糖及餐后血糖均維持于接近正常的水平，是防治包括糖尿病足在內(nèi)的一切并發(fā)癥的根本。對(duì)于糖尿病神經(jīng)病變的患者，周圍神經(jīng)發(fā)生病變后，就失去了對(duì)外界刺激的感應(yīng)，可表現(xiàn)為麻木、疼痛消失或者呈“死肉”樣感覺。疼痛雖然使人感覺不適甚至痛苦，但疼痛和溫度感覺對(duì)肌體具有保護(hù)作用。糖尿病足患者的危險(xiǎn)性就是自我保護(hù)能力的減退，即感覺功能的下降或喪失。因此，具有糖尿病周圍神經(jīng)病變或糖尿病足病的患者，避免足部皮膚受傷。包括熱水燙傷、運(yùn)動(dòng)擠壓傷，要穿舒適松軟的鞋子。以及給予維生素B1和維生素B12治療。如果糖尿病患者下肢動(dòng)脈及微循環(huán)的異常，容易形成動(dòng)脈壁的不光滑、管腔狹窄，當(dāng)發(fā)展至一定程度或管腔閉塞時(shí)，即可引起相應(yīng)區(qū)域的缺血壞死而導(dǎo)致糖尿病足。需應(yīng)用一些擴(kuò)血管藥、抗血小板藥聚集，比如前列腺素E和藻酸雙酯鈉治療。以及具有活血化瘀、祛風(fēng)止痛、清熱解毒功能的中藥，比如地龍、水蛭、僵蠶、蜈蚣、全蟲、銀花、黃柏、野菊花、紫花地丁、天葵子、蒲公英等以防止糖尿病足的形成。

　　另外，感染是引起糖尿病足的重要誘因，具有糖尿病足高危因素的患者，一旦出現(xiàn)了足部的感染，很容易導(dǎo)致糖尿病足潰瘍的形成，因此防止糖尿病患者的足外傷、足感染是切斷糖尿病足形成的重要一環(huán)。