遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)神經(jīng)?。―SPN）是最常見(jiàn)的糖尿病神經(jīng)病變，約占到所有糖尿病神經(jīng)病變的75%。臨床上，DSPN定義是糖尿病患者有周圍神經(jīng)功能受損的癥狀和（或）體征，且能排除其他原因所致；病因不明，與多因素有關(guān)，近期研究較多的是氧化應(yīng)激機(jī)制。研究顯示，DSPN至少發(fā)生于20%的病程20年以上的1型糖尿病患者。10%～15%的新確診的2型糖尿病患者可以有DSPN。

　　DSPN與血糖、身高（長(zhǎng)的神經(jīng)更容易受損）、吸煙、血壓、體重和血脂有關(guān)。存在著越來(lái)越多的證據(jù)，顯示DSPN可見(jiàn)于10%～30%的所謂的糖尿病前期患者或代謝綜合征患者。DSPN是最重要的糖尿病足潰瘍的原因，也是發(fā)生夏科關(guān)節(jié)病的前提。足潰瘍和夏科關(guān)節(jié)病是DSPN的晚期表現(xiàn)，導(dǎo)致截肢風(fēng)險(xiǎn)和沉重的醫(yī)療費(fèi)用，增加死亡率。DSPN患者容易跌倒和骨折。尤其需要注意的是，臨床上發(fā)生糖尿病足潰瘍的患者往往是合并周圍感覺(jué)嚴(yán)重減退或消失的患者，這些患者因?yàn)槭チ?ldquo;痛覺(jué)”這個(gè)預(yù)警信號(hào)系統(tǒng)，當(dāng)足部受損時(shí)患者并無(wú)感覺(jué)，乃至于潰瘍發(fā)生和發(fā)展。

　　篩查與診斷

　　關(guān)于篩查與診斷的推薦措施關(guān)于篩查與診斷的推薦措施：

　　所有的2型糖尿病患者在確診時(shí)就接受DSPN篩查，1型糖尿病患者則在確診5年后每年至少接受1次篩查，B。

　　篩查有周圍神經(jīng)病癥狀的糖尿病前期患者，B。

　　評(píng)估應(yīng)該包括仔細(xì)的病史采集和測(cè)定溫度覺(jué)或針刺覺(jué)（小纖維功能）和128赫茲的音叉振動(dòng)覺(jué)（大纖維功能）。所有患者應(yīng)該有每年10克尼龍單絲的檢查以確定有否足潰瘍乃至發(fā)生截肢的風(fēng)險(xiǎn)，B。

　　下列情況下，給予患者電生理檢查或轉(zhuǎn)診給神經(jīng)病學(xué)專科醫(yī)生：臨床表現(xiàn)不典型、診斷不明確、懷疑有其他的病因。非典型的特征包括運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損害重于感覺(jué)神經(jīng)損害、快速開(kāi)始的、非對(duì)稱性的神經(jīng)病變表現(xiàn)，B。

　　正如指南所強(qiáng)調(diào)的那樣，通常臨床診斷DN并不需要電生理檢查。而在我國(guó)一些醫(yī)院，對(duì)于糖尿病合并DN患者，臨床病史采集和基本的物理檢查非常不夠，但肌電圖檢查則較為普遍，這是非常不合適的，既增加了患者痛苦和醫(yī)療成本，且無(wú)助于改善醫(yī)療效果。神經(jīng)痛可以是高達(dá)25%的DN患者的首次就診原因。

　　典型的疼痛是燒灼痛、針刺痛或槍擊樣（電休克）痛，伴有感覺(jué)異常，可表現(xiàn)為以不同的方式組合，夜間加重為其特點(diǎn)。神經(jīng)痛可以伴有過(guò)度的反應(yīng)即痛覺(jué)過(guò)敏，可以由接觸皮膚而疼痛加劇，如：穿襪子、穿鞋子和蓋被子而異常劇痛。神經(jīng)痛可干擾日常生活，造成殘疾、精神障礙和降低生活質(zhì)量。所造成的直接和間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也是嚴(yán)重的。

　　大神經(jīng)纖維受損可以引起麻木、非疼痛的麻刺感和失去保護(hù)的感覺(jué)。失去保護(hù)性感覺(jué)意味著DSPN的存在，是糖尿病足潰瘍的危險(xiǎn)因素。臨床上可以通過(guò)相應(yīng)檢查來(lái)評(píng)估小神經(jīng)纖維和大神經(jīng)纖維功能。反映小神經(jīng)纖維功能的檢查是針刺覺(jué)和溫度覺(jué)；反映大神經(jīng)纖維的功能檢查是振動(dòng)覺(jué)、本體感覺(jué)、10克尼龍單絲檢查和踝反射。

　　至少聯(lián)合應(yīng)用兩種檢查可以增加檢測(cè)的敏感性和特異性。需要注意的是，必須排除其他原因引起的神經(jīng)病變，如檢測(cè)血清中維生素B12、四氫葉酸、甲狀腺功能、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)和蛋白免疫電泳。聲明中列入鑒別診斷的疾病很多，包括：代謝性疾?。ㄈ缂谞钕偌膊?、腎臟病變）；全身性病變（如全身性血管病、非全身的血管病變、副蛋白血癥、淀粉樣變性）；感染性疾?。ㄈ绨滩?、B型肝炎、萊姆病）；炎癥疾病（如慢性炎癥性脫髓鞘病變、多發(fā)性神經(jīng)根病）；營(yíng)養(yǎng)性疾?。ㄈ缇S生素B12缺乏癥、胃手術(shù)后）；與工業(yè)類制劑、藥物和金屬等相關(guān)的疾病。

　　其中與吸收不良有關(guān)的B12缺乏最常見(jiàn)。應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)的是，全球范圍內(nèi)，二甲雙胍都是2型糖尿病患者的一線降糖藥物，但至少一部分長(zhǎng)期服用二甲雙胍的患者可以發(fā)生維生素B12的缺乏。因此，對(duì)于長(zhǎng)期服用較大劑量二甲雙胍的2型糖尿病患者，有必要監(jiān)測(cè)B12水平。

　　足并發(fā)癥

　　足并發(fā)癥臨床處理的推薦：

　　嚴(yán)格地控制1型糖尿病患者的血糖，盡可能使之正常，能夠有效地降低DSPN的發(fā)生率和預(yù)防DSPN，A。

　　在2型糖尿病患者中，由于該病具有多個(gè)危險(xiǎn)因素且往往合并多種疾病和病程不確切，強(qiáng)化控制血糖只能輕度有效地預(yù)防DSPN，降糖應(yīng)該實(shí)施以患者為中心的個(gè)體化目標(biāo)，B。

　　對(duì)于伴有DSPN的糖尿病前期患者或代謝綜合征患者、2型糖尿病患者，生活方式干預(yù)被推薦，B。

　　糖尿病患者接受簡(jiǎn)單但廣泛的足部檢查很有必要，以識(shí)別糖尿病足的危險(xiǎn)因素。

　　對(duì)于有足病危險(xiǎn)因素的患者進(jìn)行預(yù)防性的足保護(hù)教育和定期的由足病?？迫藛T進(jìn)行處理。簡(jiǎn)易足部檢查（如尼龍絲觸覺(jué)、音叉振動(dòng)覺(jué)、足背動(dòng)脈搏動(dòng)、皮膚溫度、有否足畸形等）并不需要特殊的設(shè)備，可以據(jù)此提供簡(jiǎn)單的有關(guān)足自我的預(yù)防性護(hù)理建議。

　　病因治療

　　聲明特別指出，盡管已有一些旨在闡明糖尿病神經(jīng)病病因的研究，但仍缺乏有效治療DSPN或逆轉(zhuǎn)已經(jīng)發(fā)生的DSPN的藥物選擇。已經(jīng)開(kāi)展了一些針對(duì)病因治療的藥物療法，但是來(lái)自隨機(jī)化的臨床研究數(shù)據(jù)非常有限。在DSPN藥物治療方面的研究需要進(jìn)一步開(kāi)展，需要更好地了解有潛力的治療藥物的作用機(jī)制。在防治DN中，我們特別需要強(qiáng)調(diào)的是基礎(chǔ)治療，即良好地控制高血糖、高血壓，調(diào)整血脂和戒煙等。但是，在實(shí)際工作中，我們經(jīng)常見(jiàn)到，對(duì)于合并長(zhǎng)期、嚴(yán)重的高血糖并有神經(jīng)病變的患者，一些臨床醫(yī)生特別給予患者多種神經(jīng)病的治療藥物，卻沒(méi)有及時(shí)有效地控制患者高血糖，這種所謂的神經(jīng)病的治療往往是無(wú)效的。

　　痛性糖尿病神經(jīng)病

　　有關(guān)痛性糖尿病神經(jīng)病的治療建議：

　　1.普瑞巴林或度洛西汀作為治療痛性神經(jīng)病的首選藥物，A。

　　2.基于社會(huì)經(jīng)濟(jì)、并發(fā)疾病和藥物可能的相互作用方面的考慮，加巴噴丁也作為起始治療藥物，B。

　　3.雖然尚未得到美國(guó)食品與藥物管理局（FDA）的批準(zhǔn)，三環(huán)類抗抑郁劑也能有效地治療糖尿病痛性神經(jīng)病，但需要注意該藥引發(fā)嚴(yán)重副作用的較高風(fēng)險(xiǎn)，B。

　　4.鑒于高度成癮的危險(xiǎn)以及其他并發(fā)癥，鴉片類制劑，包括他噴他多，不被推薦作為一線或二線類治療與DSPN有關(guān)的疼痛，E。

　　該聲明強(qiáng)調(diào)了DN以預(yù)防為主，如：足并發(fā)癥的治療，強(qiáng)調(diào)預(yù)防為主和減壓措施以預(yù)防糖尿病神經(jīng)性潰瘍；在DSPN患者中評(píng)估步態(tài)和平衡以了解跌倒的危險(xiǎn)。在精神心理因素方面，推薦：考慮采用度洛西汀、普瑞巴林和加巴噴丁治療以改善糖尿病痛性神經(jīng)病患者的生活質(zhì)量，C。評(píng)估DSPN對(duì)于生活質(zhì)量的影響，提高治療的依從性和對(duì)于神經(jīng)痛治療的反應(yīng)，E。就筆者個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)，嚴(yán)重的痛性神經(jīng)病患者，除了控制好高血糖等基礎(chǔ)治療外，對(duì)于合并焦慮，尤其是嚴(yán)重焦慮乃至影響夜間睡眠者，口服氯米帕明片有時(shí)會(huì)有很好的效果。需要注意的是該藥的副作用，如體位性低血壓。