冠心病是“糖心病”的最常見類型，大約占80%。與普通冠心病人相比，糖尿病人冠心病的病情更加復(fù)雜，治療難度更大。在治療方面，可采取藥物治療與非藥物治療相結(jié)合，除了嚴(yán)格控制血糖以外，還要積極采取降壓、調(diào)脂、抗凝等措施。

　　一、重視非藥物治療

　　改變不良的生活習(xí)慣，低鹽低脂肪低熱量飲食，在心臟允許的情況下堅(jiān)持適度有氧運(yùn)動(dòng)（如快步走、慢跑等），積極控制體重，限酒戒煙，保持作息規(guī)律及心態(tài)平和。

　　二、控制高血糖、避免低血糖

　　高血糖固然會(huì)傷及心臟，但低血糖對心臟的危害更大。因此，糖尿病人必須合理控糖，尤其要重視對餐后高血糖及血糖波動(dòng)的控制，同時(shí)要盡量避免低血糖，因?yàn)榈脱强赡芗又匦募∪毖?、誘發(fā)心肌梗死等嚴(yán)重心血管事件。

　　普通糖尿病患者要求將空腹血糖控制在6.1mmol/L以下，餐后血糖控制在8.0mmol/L以下，糖化血紅蛋白（HbA1c）控制在7.0％以下。但對于老年人以及合并冠心病的糖尿病患者，空腹血糖不超過7.0mmol/l，餐后血糖在8～10mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）在7.5%～8.0%就可以。

　　在降糖藥物當(dāng)中，雙胍類藥物、α -糖苷酶抑制劑有助于降低體重、改善胰島素抵抗、具有確切的保護(hù)心臟的作用，可以減少心梗等嚴(yán)重心血管事件的發(fā)生，因此，比較適用于合并冠心病的糖尿病患者。格列酮類藥物（如羅格列酮）雖可改善胰島素抵抗、減輕腹型肥胖，但因可導(dǎo)致水鈉潴留及浮腫，故有心功能不全及浮腫的糖尿病患者禁用。

　　三、嚴(yán)格控制血壓

　　UKPDS研究顯示，收縮壓每下降10 mmHg，舒張壓每下降5 mmHg，可使糖尿病任何相關(guān)終點(diǎn)事件下降24%、心肌梗塞發(fā)生危險(xiǎn)下降44%，因此，糖尿病患者應(yīng)把血壓控制在130/80 mmHg以下。

　　糖尿病合并高血壓首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB），這兩類藥物對糖代謝和脂代謝無不良影響，并且還具有心腎保護(hù)作用。

　　此外，長效鈣離子拮抗劑（CCB）也是個(gè)不錯(cuò)的選擇。β-受體阻滯劑對糖尿病人雖不是絕對禁忌，但由于它會(huì)掩蓋低血糖癥狀，加重“胰島素抵抗”，故一般不用，如果患者病情確實(shí)需要用，則應(yīng)使用高選擇性β1-受體阻滯劑。大劑量的利尿劑會(huì)引起血糖、血脂、血尿酸升高，故糖尿病人，尤其是合并高尿酸血癥或痛風(fēng)的患者應(yīng)慎用。

　　四、糾正脂代謝紊亂

　　糖尿病同時(shí)合并冠心病屬于極高危人群，血脂治療目標(biāo)是將低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）嚴(yán)格控制在1.8mmol/L（70mg/dL）以下，藥物首選他汀類。但對甘油三酯（TG）＞5.7mmol/L的患者，首要治療目標(biāo)是降低甘油三酯（TG）水平，以防急性胰腺炎發(fā)生，藥物首選貝特類或煙酸類。

　　五、抗血小板治療

　　阿司匹林具有抗血小板聚集、降低血粘度的作用，可常規(guī)用于糖尿病患者心腦血管事件的一級預(yù)防和二級預(yù)防，用量通常為75～150毫克/天。此外，還可選擇氯吡格雷和西洛他唑。

　　六、擴(kuò)冠、活血化淤、抗凝及溶栓治療

　　藥物可以選擇單硝酸異山梨酯、銀杏葉制劑、丹參、低分子肝素等等。一旦發(fā)生急性心梗，應(yīng)予早期溶栓（尿激酶、鏈激酶等）治療，具體指征和方法同一般急性心梗病人。

　　七、血運(yùn)重建治療

　　內(nèi)科治療無效者，可根據(jù)患者的具體病情，采用經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成型術(shù)（PTCA）、冠脈支架置入術(shù)或者冠狀動(dòng)脈搭橋（CABG）治療。但由于糖尿病性冠心病患者的冠狀動(dòng)脈病變往往以多支、彌漫性病變?yōu)橹?，這使許多糖尿病病友失去了選擇PTCA的機(jī)會(huì)。另有文獻(xiàn)報(bào)道，糖尿病合并冠心病的病友采用PTCA或其他冠脈介入治療后出現(xiàn)再狹窄的幾率比較高，因此，做這類治療時(shí)應(yīng)當(dāng)慎重。

　　專家提醒：

　?。?） 合并心臟自主神經(jīng)病變的糖尿病患者，在服用硝酸甘油、鈣離子拮抗劑（如硝苯地平）等藥物時(shí)，可能會(huì)誘發(fā)或加重“體位性低血壓”；

　　（2）糖尿病患者心絞痛發(fā)作時(shí)，同樣可以服用硝酸甘油、速效救心丸等藥物緩解癥狀，但對β-受體阻滯劑應(yīng)慎用，因?yàn)檫@類藥物可抑制交感神經(jīng)興奮、掩蓋低血糖癥狀，使得病人在出現(xiàn)低血糖時(shí)不容易被察覺，此外，還可能加重心功能不全及心臟傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)當(dāng)引起注意。

　　運(yùn)動(dòng)可加重心臟負(fù)擔(dān)，使血漿容量減少和血管收縮，并誘發(fā)心絞痛、心肌梗死及心律失常等危險(xiǎn)，若有潛在的冠狀動(dòng)脈疾患可導(dǎo)致猝死。那么合并冠心病的糖尿病患者該如何運(yùn)動(dòng)？

　　糖尿病患者的治療需要遵循五駕馬車原理，其中運(yùn)動(dòng)治療這一駕馬車不可或缺，因此我們給患者不僅要強(qiáng)調(diào)科學(xué)飲食，同時(shí)也要敦促其規(guī)律運(yùn)動(dòng)。糖尿病患者的運(yùn)動(dòng)要科學(xué)、有效，遵循個(gè)體化原則，尤其要注意運(yùn)動(dòng)安全，除了謹(jǐn)防低血糖之外，還應(yīng)該小心運(yùn)動(dòng)不當(dāng)誘發(fā)和加重心腦血管疾病。

　　一

　　運(yùn)動(dòng)為什么會(huì)誘發(fā)和加重心血管疾病

　　運(yùn)動(dòng)可加重心臟負(fù)擔(dān)，使血漿容量減少和血管收縮，并誘發(fā)心絞痛、心肌梗死及心律失常等危險(xiǎn)，若有潛在的冠狀動(dòng)脈疾患可導(dǎo)致猝死。因此，對于2型糖尿病患者，在運(yùn)動(dòng)方案實(shí)施前需全面估價(jià)其心臟情況，包括心電圖及運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)，并了解心功能情況，排除潛在的心臟疾病。

　　二

　　冠心病患者運(yùn)動(dòng)的獲益

　　除了運(yùn)動(dòng)禁忌之外，建議合并冠心病的糖尿病患者規(guī)律運(yùn)動(dòng)，這類患者運(yùn)動(dòng)有三大獲益。

　　1、關(guān)于血壓：對于大肌群的節(jié)律性運(yùn)動(dòng)，可使運(yùn)動(dòng)中毛細(xì)血管大量開放，從而降低外周血管的阻力，降低血壓。研究表明，體力鍛煉對于輕度和中度高血壓有顯著影響，通過耐力性運(yùn)動(dòng)可將收縮壓和舒張壓降低8～10mmHg，但是對于重度高血壓似乎沒有什么影響。

　　2、關(guān)于血糖：規(guī)律運(yùn)動(dòng)有利于增強(qiáng)糖尿病患者胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗，從而改善糖代謝異常，降低血糖。

　　3、關(guān)于血脂：運(yùn)動(dòng)有助于改善糖尿病患者脂質(zhì)及蛋白質(zhì)代謝紊亂。運(yùn)動(dòng)初期肌糖原是主要的供能物質(zhì)，但隨著運(yùn)動(dòng)時(shí)間的延長，肌糖原逐漸耗盡，葡萄糖和游離脂肪酸供能變得重要起來。運(yùn)動(dòng)時(shí)脂肪組織的脂肪動(dòng)員加強(qiáng)，研究表明，中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)可使脂肪氧化增加10倍，從而減輕脂肪組織、骨骼肌細(xì)胞內(nèi)的脂質(zhì)沉積。

　　三

　　糖尿病合并冠心病患者的運(yùn)動(dòng)建議

　　看看指南怎么說

　　中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)2012年發(fā)布了《中國糖尿病運(yùn)動(dòng)治療指南》，從循證學(xué)的角度對糖尿病患者的運(yùn)動(dòng)進(jìn)行了指導(dǎo)，那么，對于合并冠心病的糖尿病患者應(yīng)該如何科學(xué)合理地運(yùn)動(dòng)呢？我們來看看該指南怎么說？

　　建議1：雖然說運(yùn)動(dòng)會(huì)增加心臟負(fù)擔(dān)，但冠心病并非運(yùn)動(dòng)的絕對禁忌證。運(yùn)動(dòng)前應(yīng)先評估患者心功能，采用美國紐約心臟學(xué)會(huì)（NYHA）評級方法。

　　關(guān)于心功能分級：

　　NYHA I級：患者的活動(dòng)量不受限制，日?；顒?dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。

　　NYHA II級：患者體力活動(dòng)受到輕度限制，如日常體力活動(dòng)下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛，但休息時(shí)無自覺癥狀。

　　NYHA III級：患者體力活動(dòng)明顯受限，從事輕于日常的體力活動(dòng)時(shí)即引起上述癥狀。

　　NYHA IV級：患者不能從事任何體力活動(dòng)，休息狀態(tài)下亦出現(xiàn)心衰或心絞痛癥狀，體力活動(dòng)后癥狀加重。

　　建議2：運(yùn)動(dòng)不僅有利于血糖控制，同時(shí)有利于促使冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)開放，改善心肌供血和心肌功能。但對于心功能受損嚴(yán)重者需要采用間歇運(yùn)動(dòng)的方式，遵醫(yī)囑。

　　建議3：糖尿病合并心臟病患者要避免誘發(fā)心絞痛等，鍛煉一般以節(jié)律比較緩慢，能使上、下肢大組肌群適當(dāng)活動(dòng)的項(xiàng)目，比如太極拳、步行、騎車等。

　　建議4：以心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)所獲得的最高心率，再取其60％～65％作為靶心率，建議每次20～45分鐘，最長不要超過1小時(shí)，每周3～4次。不宜進(jìn)行強(qiáng)度過大，速度過快的劇烈運(yùn)動(dòng)，尤其是激烈的競賽活動(dòng)。

　　三

　　糖尿病合并冠心病患者運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)

　　1、運(yùn)動(dòng)鍛煉的禁忌：

　　糖尿病酮癥酸中毒、空腹血糖＞16.7mmol/L、增殖性視網(wǎng)膜病、腎病（血肌酐＞1.768mmol/L）、嚴(yán)重心血管疾?。ㄐ慕g痛發(fā)作3天之內(nèi)，有心衰預(yù)兆，嚴(yán)重心律失常，心肌梗塞后病情不穩(wěn)定， 或處于其他急性病發(fā)作期間），不建議運(yùn)動(dòng)鍛煉。

　　2、循序漸進(jìn)的原理：

　　運(yùn)動(dòng)前2小時(shí)內(nèi)不飽餐或飲用令人興奮性的飲料，每次運(yùn)動(dòng)開始時(shí)應(yīng)進(jìn)行準(zhǔn)備活動(dòng)，結(jié)束時(shí)也不應(yīng)驟然停止，避免突然增加運(yùn)動(dòng)量；在鍛煉前的4～8周有條件可用心電監(jiān)護(hù)其心率情況。

　　3、緊急情況處理：

　　在運(yùn)動(dòng)中如出現(xiàn)腹痛、胸痛、呼吸困難、氣短或氣短加劇、頭暈、惡心、嘔吐、心悸、虛弱、出虛汗、極度乏力或心絞痛發(fā)作等情況時(shí)應(yīng)立即停止，必要時(shí)就醫(yī)；冠心病有不穩(wěn)定心絞痛者，先行心臟病?？铺幚?。