編者按

　　2016賽諾菲東西方論壇于4月16日在具有“國際花園城市”美譽的中國蘇州成功舉辦。論壇以“學(xué)貫中西、行則致遠(yuǎn)”為主題，邀請了來自澳大利亞和國內(nèi)的多位頂尖專家和學(xué)者，共同探討最前沿的糖尿病領(lǐng)域?qū)W術(shù)動態(tài)。早期采取積極、有效強(qiáng)化治療是預(yù)防和減緩糖尿病并發(fā)癥的有效舉措，在本屆論壇上，四川大學(xué)華西醫(yī)院童南偉教授就該話題發(fā)表了精彩演講，并現(xiàn)場接受了《國際糖尿病》的采訪。

　　血糖強(qiáng)化治療獲益分析

　　首先,我們需要搞清強(qiáng)化治療的概念。英文用intensivetreatment來表述強(qiáng)化治療，但我個人認(rèn)為強(qiáng)化治療不僅僅單純指的是血糖。強(qiáng)化治療包括很多內(nèi)容，涉及體重、血壓、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）及血糖等。今天，我們專門來討論血糖強(qiáng)化治療的問題。強(qiáng)化血糖治療肯定能為患者帶來獲益，這是毫無疑問的。

　　我認(rèn)為，目前糖尿病治療領(lǐng)域所面臨的最大問題在于，內(nèi)分泌醫(yī)生沒有對患者的血管進(jìn)行很好的評估，而糖尿病患者的血管狀態(tài)決定了其能從強(qiáng)化治療中所得到的獲益。強(qiáng)化降糖肯定能使患者的微血管得到獲益。若患者的大血管不太好，再實施強(qiáng)化降糖，目前尚無強(qiáng)化降糖能使其大血管獲益的證據(jù)。對大血管比較好的患者，實施強(qiáng)化降糖則應(yīng)該是能夠使其獲益的。因此，雖然總體來說，強(qiáng)化降糖肯定能使糖尿病患者獲益，但是不同人群的大血管及微血管獲益是不一樣的。

　　強(qiáng)化降糖可降低某些患者的死亡率，延長其壽命；但對某些患者而言，強(qiáng)化降糖并不能延長壽命，甚至還會加速患者的死亡。其關(guān)鍵的決定因素在于患者的大血管動脈粥樣硬化狀態(tài)處于一級預(yù)防還是二級預(yù)防。

　　口服降糖藥選擇應(yīng)重視藥物的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)

　　目前，美國醫(yī)改和中國醫(yī)改均強(qiáng)調(diào)選擇口服降糖藥物需要考慮的第一要素是藥物的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)。從美國降糖藥物應(yīng)用的最新數(shù)據(jù)來看，很多美國患者在使用格列本脲（優(yōu)降糖）聯(lián)合二甲雙胍治療，這一點是中國醫(yī)生所無法想象的。從這個例子我們中國醫(yī)生還是需要思考和考慮藥物的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)及成本效益。

　　目前美國最常用的降糖藥是二甲雙胍，其次是磺脲類藥物，其他新型降糖藥均排在后面。從銷售曲線來看，DPP-4抑制劑在美國的應(yīng)用處于平臺期。從英國最新數(shù)據(jù)來看，鑒于可供選擇口服降糖藥種類越來越多，糖尿病患者接受胰島素治療的機(jī)會降低了30%。

　　口服降糖藥強(qiáng)化治療的臨床優(yōu)勢及適用人群

　　血糖的控制與強(qiáng)化有很多種方法，首先，我們可以單用生活方式干預(yù)，對糖化血紅蛋白在7.5%以下的患者單純采用生活方式干預(yù)是可以做到強(qiáng)化控制的。生活方式干預(yù)是最簡單、最省錢、最安全的方式，但要求患者的糖化血紅蛋白水平相對較低?，F(xiàn)在所談的強(qiáng)化治療針對的是新診斷的患者。除了生活方式強(qiáng)化干預(yù)外，強(qiáng)化降糖還可選擇單用胰島素強(qiáng)化治療。

　　我們可以選擇單用口服藥強(qiáng)化、口服藥加胰島素的強(qiáng)化治療方案?？偟膩碚f，共計有單用生活方式干預(yù)、單用口服降糖藥、單用胰島素、口服藥+胰島素四種強(qiáng)化治療方案可供選擇。單用胰島素強(qiáng)化的不足之處在于會增加體重及低血糖發(fā)生風(fēng)險；胰島素+口服藥（如大劑量二甲雙胍或糖苷酶抑制劑）強(qiáng)化則有助于在實現(xiàn)同樣強(qiáng)化降糖效果的同時更好地控制體重。就單用口服降糖藥強(qiáng)化而言，二甲雙胍加其他非雙胍類藥物都是可用的組合方案。臨床實踐中，我們需要根據(jù)患者的情況來進(jìn)行個體化選擇，其方案組合與美國糖尿病協(xié)會（ADA）推薦的藥物治療流程中的方案基本差不多。從方便性及患者的接受程度而言，在上述強(qiáng)化藥物降糖方案中可能相對來說單用口服降糖藥強(qiáng)化更好些。

　　我認(rèn)為所謂的強(qiáng)化降糖治療應(yīng)該考慮其對患者的獲益及風(fēng)險，需要搞清楚哪些患者不適合進(jìn)行強(qiáng)化治療。最重要的是，我們需要了解患者的大血管狀態(tài)。若患者的大血管已經(jīng)處于比較糟糕的狀態(tài)，合并了動脈粥樣硬化已經(jīng)進(jìn)入了二級預(yù)防階段，對這些患者而言，目前尚無強(qiáng)化降糖能使其獲益的證據(jù)。其次，我們需要考慮患者的年齡。強(qiáng)化降糖要想減少死亡至少需要花費10年的時間，因此，強(qiáng)化治療時需要考慮患者的預(yù)期壽命到底有多久，對老老年及因晚期腫瘤等其他問題導(dǎo)致預(yù)期壽命較短的老年患者實施強(qiáng)化降糖可能就不太合適。此外，我們還需要考慮患者對所謂強(qiáng)化治療的配合程度。對于合并老年癡呆癥、精神障礙的患者，實施強(qiáng)化治療可能會帶來相反的效果。另外，考慮強(qiáng)化治療時我們還需要尊重患者的喜好及意愿，需要了解患者的健康需求及配合度。完全沒有健康需求且不能配合者，也不合適進(jìn)行強(qiáng)化治療。當(dāng)然，我們還需要通盤考慮患者自身的社會因素（如知識文化程度等）是否能滿足強(qiáng)化治療的需求。我認(rèn)為，血糖強(qiáng)化治療的實施應(yīng)該有嚴(yán)格的限制。如果能夠排除上述的所謂障礙，則可對患者進(jìn)行強(qiáng)化治療。

　　T2DM患者口服降糖藥強(qiáng)化治療的注意事項

　　單藥口服降糖藥強(qiáng)化治療時應(yīng)首選考慮和確保強(qiáng)化治療方案的安全性如低血糖問題；此外，強(qiáng)化治療期間一定要進(jìn)行血糖監(jiān)測。若患者沒有條件進(jìn)行血糖監(jiān)測，即便采用口服藥強(qiáng)化降糖也是有些危險的。當(dāng)然，若單用二甲雙胍治療不進(jìn)行血糖監(jiān)測可能問題不大，但是一旦加用胰島素促泌劑則就應(yīng)該注意低血糖問題，需要進(jìn)行血糖監(jiān)測。另外，口服藥強(qiáng)化治療需注意各種口服降糖藥的禁忌證。例如腎小球濾過率低于45或30ml/min以及肝功能不太好的患者，在降糖藥的選擇上面存在一定限制且相對來說低血糖發(fā)生風(fēng)險較高，故可能不適合進(jìn)行強(qiáng)化治療。雖然與胰島素強(qiáng)化相比，口服藥強(qiáng)化降糖降低血糖的速度較慢，但是仍有些患者會出現(xiàn)對快速血糖降低的不適應(yīng)，出現(xiàn)假性低血糖。患者此時其實并沒有低血糖，但卻可以表現(xiàn)出低血糖的反應(yīng)。就口服強(qiáng)化降糖而言，我們需要根據(jù)患者的經(jīng)濟(jì)條件、藥品來源、自身喜好等多種因素考慮如何進(jìn)行組合，力爭讓聯(lián)合強(qiáng)化時的方案更合理、更安全。我個人認(rèn)為，與胰島素強(qiáng)化治療相比，口服降糖藥強(qiáng)化治療相對更方便、血糖下降速度相對更慢，普及性可能會更好些，患者的接受程度可能會更高些。