一、運動營養(yǎng)管理血糖

　　我們往往過多重視了膳食對血糖的作用，而忽視了運動對血糖的影響。合理的運動營養(yǎng)搭配，可以大大減小運動或者膳食引起的血糖波動。血糖波動幅度過大是導(dǎo)致糖尿病慢性并發(fā)癥的最重要危險因素。我們希望通過結(jié)構(gòu)化運動干預(yù)模式加合理飲食搭配，達到維持血糖平穩(wěn)、防治并發(fā)癥的目的。結(jié)構(gòu)化運動干預(yù)，是按照身體健康對運動中的健康要素的基本需求進行合理搭配，并配合膳食營養(yǎng)形成的多種運動組合的干預(yù)。

　　二、針對血糖的運動干預(yù)

　　1．中等強度以下的運動：

　　中等強度以下的運動降低血糖、血脂，而且不需要胰島素的介入，尤其適合餐后1.0～1.5h進行(不同食物、不同人的時間不同，需要個性化)。此時大量食糜進入小腸，血糖、血脂開始升高。這種運動也符合我國傳統(tǒng)養(yǎng)生方法：飯后百步走。運動的時間長些，消耗的血糖、血脂就多些，可以減輕胰島分泌的壓力，也可以削弱高血糖、高血脂對組織造成的損害；但如果運動時間過長，會導(dǎo)致骨骼肌內(nèi)肌糖原消耗過大，即使運動停止后很長時間，血糖仍然會不斷進入骨骼肌，補充肌糖原，從而造成運動后血糖的過度下降。尤其是晚上臨睡前的長時間運動，容易在糖尿病患者中引起夜間低血糖。這種無癥狀延遲性低血糖，往往被人忽視，危害極大[1]。陳愛榮等[2]研究顯示，2型糖尿病患者低血糖發(fā)生率為46.6%，其中73.7%的低血糖發(fā)生在夜間。消瘦型患者更容易發(fā)生低血糖[3]，更要格外注意。

　　2.高強度的運動：

　　高強度運動對于身體是一種比較強的刺激，身體會產(chǎn)生應(yīng)急反應(yīng)，反應(yīng)程度與運動強度成正比。利用這種特性，可以安排在餐前進行高強度運動。因為餐前血糖比較低，如果此時進食，就會發(fā)生進食過快、攝入過飽，而且由于糖尿病患者胰島素分泌的延遲，餐后血糖會很高，餐后又會很快發(fā)生饑餓。餐前的高強度運動，可以很快升高血糖，使身體應(yīng)激激素分泌較多，此時進食，由于血糖較高，就不會有低血糖時的強烈饑餓感，可以避免過度飲食。而且，運動引起的高血糖可以導(dǎo)致胰島素分泌提前。這種餐前高強度運動方法，稱之為"餐前運動小點心"[4]。具體做法是：1min高強度運動(強度為90%最大心率)，休息30s，再進行第2次高強度運動1min，再休息30s，重復(fù)6遍，然后才可以進餐。高強度運動的效果不是長時間低強度運動可以替代的：因為只有高強度運動才能對能量代謝構(gòu)成刺激，從而改善糖耐量、降低胰島素抵抗[5,6]；也只有高強度運動才能有效刺激心肺功能，降低心血管病的發(fā)生風(fēng)險。

　　3．高強度運動、低強度運動、食物的搭配：

　　重點在于(1)運動有效減少飲食對血糖波動的影響：餐前高強度運動、餐后1.5h后的中低強度運動；每天的訓(xùn)練計劃中，熱身運動后可以先進行刺激性運動(如高強度心肺耐力運動，或者力量練習(xí))，升高血糖，然后安排中低強度的有氧運動。這種安排可以穩(wěn)定運動中的血糖。如果這兩種運動按相反次序進行，即先進行中低強度的有氧運動，然后進行高強度心肺耐力運動或者抗阻力力量運動，則容易造成血糖的下降、血糖不穩(wěn)定[7]。如果這種運動安排不能有效控制餐后血糖，可以采取少量多餐、降低食物血糖指數(shù)等方式配合運動。(2)營養(yǎng)補充消除運動引起的血糖的波動，長時間運動要注意運動前、中、后的能量補充，防止運動中低血糖及運動后的延遲性低血糖。(3)營養(yǎng)補充顯著提升運動的健康效果。運動時血液會充盈運動的肌肉，如果運動中及運動后半小時內(nèi)血液中氨基酸濃度高，就特別有利于蛋白合成、組織的重建，有利于運動后的恢復(fù)，可以獲得更好的鍛煉效果。

　　4．如何區(qū)分運動強度是高強度還是低強度：

　　心肺耐力運動的強度，可以用心率儲備的利用率或者最大心率的百分比表示。由于糖尿病對植物神經(jīng)的破壞，或者患者服用了β受體阻斷劑，心率的變化往往難以反映心臟運動的負荷。還有其他表示運動強度的方法，如主觀自我感覺(Borg運動強度表)：如果感覺較費力就可以進行，就是中等強度的運動；如果感覺很吃力才能進行的運動，就是高強度運動。還可以用談話試驗法確定運動強度：運動時可以順暢說話，說明是低強度；運動時呼吸急促、氣喘，但可以斷斷續(xù)續(xù)說話，說明是中等強度；運動時如果不能完整說話了，說明是高強度。

　　同樣的運動，不同的人反應(yīng)不同。即使對于同一個人，不同的身體狀態(tài)對于同樣的運動反應(yīng)也會有差異。需要反復(fù)測試，了解身體對運動的反應(yīng)。

　　三、針對預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的運動干預(yù)

　　1．針對骨骼肌萎縮無力進行的運動：

　　糖尿病患者骨骼肌容易萎縮。維持任何姿勢都需要肌肉力量。身體的肌肉除了引起動作的運動肌(往往是跨關(guān)節(jié)的大塊肌肉)，也有姿勢穩(wěn)定肌(往往是小肌肉，不引起動作，但保持肌張力、維持姿勢)。除了維持姿勢，還需要動作穩(wěn)定肌維持動作的穩(wěn)定、減少關(guān)節(jié)松弛造成關(guān)節(jié)痛。糖尿病患者肌肉弱，弱到對體重都難以承受、對普通時間維持姿勢都容易疲勞，表現(xiàn)就是容易疲勞。這種易疲勞感，又會引起心情抑郁，反過來加重病情進展。運動肌的抗阻力訓(xùn)練、針對各種姿勢穩(wěn)定肌以及動作穩(wěn)定肌的抗阻力訓(xùn)練，對于緩解身體疲勞感、減輕抑郁、改善精神狀態(tài)、減少運動損傷(包括慢性勞損和急性損傷)都非常重要。流行的平板運動、靠墻蹲馬步、俯臥燕飛，就屬于姿勢穩(wěn)定肌鍛煉方法，往往鍛煉形式是靜力性力量練習(xí)；而伴隨緩慢動作進行的離心運動、單獨針對性的拮抗肌訓(xùn)練可以提升動作的穩(wěn)定性。對運動肌的鍛煉，如彈力帶操、啞鈴操，既可以起到對神經(jīng)系統(tǒng)控制身體的能力的鍛煉效果、有效預(yù)防神經(jīng)的退化，還是對大肌肉群的練習(xí)，可以有效改善少肌癥。

　　2．心血管病預(yù)防、胰島素抵抗、神經(jīng)受損的運動干預(yù)：

　　心臟與神經(jīng)通過運動能夠獲得功能改善效果的機制在于運動是刺激，健康是適應(yīng)。適宜強度的運動刺激，會引起身體相應(yīng)對刺激的反應(yīng)：(1)自體增強：表現(xiàn)為通過刺激抑制組織的退行性變化，如通過抗阻力練習(xí)，肌肉功能得到改善；通過劇烈運動造成的心臟適度缺血，提高心肌耐缺氧能力；(2)代償：當(dāng)心臟或者神經(jīng)中某些組織功能喪失，無法產(chǎn)生自身功能增強時，如果其對應(yīng)的功能又被運動刺激不斷需要的時候，其他組織會代管這部分喪失的功能發(fā)揮作用，如卒中后一些肌肉失去控制，通過不斷康復(fù)運動，其他肌肉會代償接管這部分肌肉的功能，表現(xiàn)為整體運動能力的恢復(fù)[8]。

　　產(chǎn)生這兩種適應(yīng)的運動，都必須要有適宜的強度。運動要有針對性。針對心肺功能的運動，需要心跳達到靶心率的強度效果最好。此強度的精確測定，需要臨床進行心肺功能測試或者平板運動試驗等。對于神經(jīng)功能的健康維護來講，也需要運動的強度，但表現(xiàn)為運動的復(fù)雜程度或難度。比如走路，可以通過走Z字形，走坡、繞桿等方式增加難度，另外可以要求完成同樣運動的速度作為一種難度，從而提升運動刺激神經(jīng)健康的效果。也只有有強度的運動，才會改善胰島素抵抗[6]，改善體脂分布，減少腹部脂肪的堆積。

　　在沒有條件進行靶強度測試的情況下，科學(xué)鍛煉的循序漸進原則非常重要：起步強度為40%～50%的最大能力，運動強度或者運動量的每次增加量控制在5%～10%。每一個強度和量的適應(yīng)期必須1～2周。身體弱、沒有運動習(xí)慣的患者運動的增加量要更低、恢復(fù)時間要更長。

　　3．骨質(zhì)疏松、跌跤風(fēng)險的運動干預(yù)：

　　防跌跤鍛煉主要包括下肢的力量練習(xí)、肌肉拉伸練習(xí)、靈敏練習(xí)、平衡練習(xí)等運動。要主動預(yù)防跌倒。骨質(zhì)疏松癥預(yù)防，一方面要通過撞擊性運動強化骨骼，減緩骨骼脫鈣，一方面需要強化肌肉力量，增強保護骨骼的機制。骨骼的健康，離不開撞擊性運動(impactexercise)。長時間骨骼不受沖擊力，骨骼脫鈣會更嚴重[9]。足夠的肌肉力量是預(yù)防傷病的前提。肌肉一方面包裹骨骼、保護骨骼，另一方面肌張力也是身體緩沖外力沖擊的重要機制。

　　四、糖尿病有效運動的基本要求

　　1．保證足夠的運動量：

　　運動的量，比如每天你運動了多長時間？走多少步？或者跑步多少公里等。糖尿病患者一般要求每天運動至少30min，可以分多次完成，但每次應(yīng)該至少10min。

　　2．保證運動的強度：

　　沒有強度的運動是無效運動。一個運動是否有效，要看運動的目的是否達到。比如對于大部分心肺功能良好的人來說，慢跑對于提升心肺功能是無效運動，但對于放松心理、消耗餐后血糖來說就是有效運動。不同運動健康要素的強度表示方法不同：心肺耐力運動的強度表現(xiàn)為速度、身體的反應(yīng)，如心率等；抗阻力運動強度，以最大能夠重復(fù)完成動作的次數(shù)來表示，即RepetitionMax，簡寫RM。1RM的力量是最大的力量，即這種運動負荷只能完成1次就力竭了。高強度運動后，要有充分的恢復(fù)時間。沒有恢復(fù)的運動是無效運動，因為運動促進健康的效果是在運動結(jié)束后恢復(fù)的過程中產(chǎn)生的。高強度的運動，應(yīng)該有至少48～72h的恢復(fù)時間。因此，每周高強度運動安排不超過2次。高強度運動一定要安排在身體狀況最佳的時候進行，否則身體承受不了運動的刺激或者產(chǎn)生不了適應(yīng)性反應(yīng)。

　　3．保證足夠的運動模式：

　　為保持更好的生活能力，需要鍛煉身體各部位之間的協(xié)調(diào)能力，如有難度的走和游泳、爬山、地板上橫向及縱向地爬，負重蹲起、前后跨步單腿蹲、橫跨步蹲、舉、推(前推、上推)、拉、抬、轉(zhuǎn)腰等動作。經(jīng)常練習(xí)這些基本運動模式，可以提高神經(jīng)控制身體的能力、提升身體使用效能，尤其在心臟供血有限的情況下，用血用氧效能的提升對血氧的利用能力就更顯得重要。

　　4．保證運動健康要素的種類要全：

　　心肺耐力運動、抗阻力運動、拉伸運動、不同部位的平衡(重心控制能力)、協(xié)調(diào)(手眼、手腳)、靈敏、速度。不同的運動健康要素產(chǎn)生不同的效果，人體需要多種運動健康要素來滿足不同組織器官維護健康的需要。這些健康要素的合理搭配才能滿足健康對運動的基本需要，如心肺功能鍛煉對于心血管、呼吸系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等的健康是必需的；抗阻力運動對于骨骼、肌肉、關(guān)節(jié)的健康是必需的。糖尿病患者少肌癥的解決離不開抗阻力力量練習(xí)。拉伸運動對于肌肉關(guān)節(jié)的健康、神經(jīng)和血管的健康是必需的。平衡、靈敏、協(xié)調(diào)等對于神經(jīng)系統(tǒng)的健康維護都是必需的。長期進行單一項目的運動，而缺乏針對局部關(guān)節(jié)等重點區(qū)域的保護性力量練習(xí)，活動部位容易發(fā)生局部勞損性損傷，而另外一些活動不足部位會發(fā)生退行性病變或廢用性萎縮。瑜伽重點是拉伸運動，但缺乏針對心肺功能的有強度的心肺耐力運動。全身運動一定要加上針對體質(zhì)短板的運動，才能更好地促進整體康復(fù)。

　　5．體育文化是堅持體育運動的重要因素：

　　運動除了維護身體健康功能以外，還有很多其他促進心理健康的功能。運動與營養(yǎng)都是人健康維護必需的，都是生活方式的主要組成部分，具有強烈文化色彩。只有有文化的運動，才能長久堅持，才能成為生活方式的一部分。體育的交往功能是體育的重要功能之一。通過一起運動，患者有了交流疏泄情緒的渠道，有利于疾病防治。集體體育活動對于緩解心理緊張、緩解抑郁有良好作用。

　　康復(fù)運動計劃的構(gòu)思設(shè)置，符合了以上5個方面的要求，就會產(chǎn)生身心健康的效果。

　　五、糖尿病運動的個性化

　　同樣的運動，對于不同的人，甚至不同身體狀況下同一個人產(chǎn)生的效果都可能不同。比如連續(xù)幾天開會后，精神疲勞，如果此時做平時習(xí)慣做的劇烈運動，可能強度就大了，可能會造成身體的損傷，而且運動后產(chǎn)生不了充分的恢復(fù)，結(jié)果就是訓(xùn)練無效還傷身體。

　　餐前餐后、運動前后都要測量血糖，并記錄運動的種類、強度、量、心理疲勞度等。讓血糖波動最小化的運動模式，結(jié)合當(dāng)時的飲食模式，都要固定下來，這樣才會更有效地減少血糖波動對身體的損害。如果有條件，最好使用動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)(CGMS)，進行連續(xù)24h的血糖監(jiān)測。最終通過飲食和運動的調(diào)整，讓血糖更穩(wěn)定。晚飯后運動的患者，要測量睡覺前的血糖。如果低于6mmol/L會增加夜間低血糖的風(fēng)險[3]，如果睡前血糖較低，要降低運動量或增加睡前飲食。

　　糖尿病患者的個性化，還體現(xiàn)在不同的人有不同的身體限制因素、不同的運動愛好等。我們不僅僅考慮患者練了沒有，更要考慮練了什么？對沒有練到的進行針對性訓(xùn)練。比如一位瑜伽愛好者或者太極拳愛好者，需要補充進行靶心率強度的心肺耐力運動。針對經(jīng)常跑步的人，既要針對性強化訓(xùn)練足底肌肉、腳踝、膝關(guān)節(jié)周圍肌肉以及核心肌肉，預(yù)防傷病的發(fā)生，也要訓(xùn)練上肢防止退行性萎縮。通過針對性解決局部運動限制因素，可以顯著提升整體運動的能力，提升健康儲備，提高身體應(yīng)對各種環(huán)境變化的能力。

　　六、糖尿病運動建議方案舉例

　　參考目前國際糖尿病相關(guān)學(xué)會給出的運動建議[10,11]，我們做出一個示范的糖尿病初期患者的運動方案：每天有氧運動、中等強度，安排在三餐后1.5～2.0h進行，每次10min。高強度的心肺耐力運動，每周可以安排2次，必須在身體狀況好的情況下進行，如周末1次、平時1次。高強度運動后要有充分的恢復(fù)時間(48～72h)，因此不能做多次。建議三餐前進行9min高強度間歇性運動。

　　每次有氧運動結(jié)束后應(yīng)該做5～10min的拉伸練習(xí)，放松緊張的肌肉。

　　在有氧運動基礎(chǔ)上，每天必須要有大關(guān)節(jié)的力量練習(xí)，建議采用循環(huán)力量訓(xùn)練法：從上肢到腰腹到下肢都要活動到。在此基礎(chǔ)上，可以針對自己的短板或者需要強化的部位進行有針對性的力量練習(xí)：周一、周三、周五進行上肢、腰腹的；每周二、四、六做下肢的力量練習(xí)。力量練習(xí)一定要包括離心力量練習(xí)，具體表現(xiàn)是抗阻力運動，但動作緩慢。對于局部關(guān)節(jié)出現(xiàn)病痛的患者，要進行局部力量練習(xí)。比如膝關(guān)節(jié)痛的患者，必須做加強膝關(guān)節(jié)周圍力量的練習(xí)，如靠墻蹲馬步、彈力繩阻力下后踢腿，彈力繩環(huán)繞膝關(guān)節(jié)下的橫向跨步移動。力量練習(xí)推薦每次3組，每組8～10次。力量練習(xí)過程中，一定要自然呼吸模式，不要屏氣。大關(guān)節(jié)的拉伸練習(xí)隔天或隔兩天做1次，每次至少4組，每個動作持續(xù)15～30s。力量練習(xí)的強度，可以采用無器械靠自身體重進行的運動，也可以采用自由重量練習(xí)，如彈力帶、啞鈴等，這些練習(xí)方法對于運動的穩(wěn)定性要求較高，動作要慢。

　　每隔1周或2周，隨著身體對運動強度的適應(yīng)(運動耐力、最大力量、心肺功能提升)，要采用循序漸進方法不斷提升訓(xùn)練強度。每3個月測量1次自己的體質(zhì)，結(jié)合體重、體成分、醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果、自身感覺等綜合分析，不斷糾正鍛煉計劃。

　　本欄目由通化東寶藥業(yè)股份有限公司學(xué)術(shù)支持

　　糖尿病人該如何運動？——美國糖尿病協(xié)會的建議

　　沒有完美的運動。有一些運動可以讓你消耗相對較多的熱量，還有一些運動對你鍛煉肌肉力量及靈活性尤為有益，另外一些運動則對你的心血管系統(tǒng)很有益處。

　　行走

　　行走可能是花費最少并且最安全的體育活動了。它有可能被列到大多數(shù)人的計劃表里，因為它能融入其他的活動當(dāng)中。比如，你能在開車去郵局的路上擠出一點時間來，下車走800米。你要投入的所有裝備就是一雙舒適的鞋并且要格外注意足部的護理，作為這種關(guān)注的回報，你的心血管系統(tǒng)、肺、胳膊、腿、腹部、腰骶部和臀部都將得到鍛煉。

　　開始走路

　　每天走30分鐘，每周走五次，就能改善你的心肺功能。

　　?你不必馬上就開始走30分鐘。你可以每次只走10分鐘，每天走3次。如，你可以將車停得離你工作的地方稍微遠一點。這樣你就可以在早晨和傍晚各有一次10分鐘的步行，這樣你就輕松地完成了一天的30分鐘步行鍛煉。

　　?如果你在努力減肥，就需要稍高強度的鍛煉，要將步行時間增加到每天60分鐘。

　　?走2000步，大約是1.6千米的距離。戴著你的計步器兩三天，看看你平時每天走多少步，平常的運動量是多少，然后逐漸地增加步數(shù)到每天1萬步。

　　?步行速度：一個經(jīng)驗豐富的徙步者可以在10分鐘內(nèi)走完1.6千米。每小時6.4千米或者每15分鐘1.6千米是個很好的目標(biāo)。但是，開始的時候，可能你走1.6千米需要用30分鐘。

　　?好鞋：盡量在下午試鞋，這樣你會讓你選擇的鞋碼稍微大一點。

　　慢跑及跑步

　　慢跑或者跑步都能讓你用比散步更短的時間得到更多的運動量。但是慢跑會對你的關(guān)節(jié)和足部造成負擔(dān)，因為每跑一步都會有大于你身體2~4倍重量作用在你的腳上。

　　不要在混凝土地上跑步——地面太硬了，要盡量在附近的學(xué)校操場上跑步或者在公園中跑步，并慢慢地鍛煉你的腿和腳的肌肉，不要急于求成，這樣可以減少受傷的風(fēng)險。如果你開始覺得有任何持續(xù)的疼痛，特別是關(guān)節(jié)部位，那么不要再冒受傷的風(fēng)險跑步了，休息，暫停幾天，或者嘗試一下用散步來代替跑步。

　　從走過渡到跑

　　?開始用常規(guī)的速度走或者走一定的距離。

　　?走幾分鐘之后試著慢跑。

　　?慢跑的長度要保持在你覺得舒適的距離。如果你開始覺得呼吸不暢，那么放緩速度以走代替，但不要停下，要一直走。

　　?當(dāng)你呼吸又開始恢復(fù)的時候，再慢跑一會兒。你可能會發(fā)現(xiàn)，事實上漸漸地你就可以全程慢跑了。

　　?當(dāng)然，你可能想走跑結(jié)合，或者你想某些天跑某些天走。只要你覺得舒適，怎么樣都可以。

　　其他形式的體育

　　如果你喜歡有氧運動課程，你可以嘗試練瑜伽來增加你身體的靈活性或者選擇跳舞。老年活動交流中心可能會提供器械或者提供免費課程，即使收費也價格低廉。

　　你可以重燃你對網(wǎng)球、壁球或者排球的熱愛，也可以利用擦玻璃或者擦桌子這樣的家務(wù)活來做氧運動。

　　選擇的時候也要考慮其他因素，如天氣，如果戶外太熱或者太冷，就可以考慮在你房子周圍或者在當(dāng)?shù)氐馁徫镏行纳⑸⒉健?/p>

　　運動是糖尿病治療基石

　　來源：糖尿病

　　體育鍛煉和飲食療法是糖尿病治療的兩大基石，對于糖尿病患者來說運動有降血糖、降血脂和血壓、提高藥物療效等六大好處。

　　利用零碎時間有氧運動其實很簡單

　　在很多人的意識中，似乎只有跑步、打球才算是運動，其實并不需要專門找出時間來運動，生活當(dāng)中很多零碎的時間如果可以充分利用，也可以達到運動的目的。

　　在辦公室中，要盡量活動起來，不要一上班就坐在椅子上不起來，其實時不時多起來活動一下，做一做簡單的伸展活動，多喝水多上廁所走動一下，多起來活動本身就是消耗熱量煅煉的好方法;此外，上下班路上能走路就別騎單車，能騎單車就別坐汽車，也是可以達到非常好的運動目的，比如把車停在距離家或單位較遠的地方，上班提前一站下車，晚餐后步行，多爬樓梯少坐電梯。我國著名心血管專家胡大一教授每天堅持快走1萬步，就成功的從90公斤減至70公斤。

　　運動需要長期的堅持，單獨花時間去進行劇烈的運動，一方面可能時間不允許，另一方面也不利于堅持，所以，在生活中利用零散時間，何樂而不為呢！

　　適合糖尿病病友的運動

　　體育運動有“有氧運動”和“無氧運動”之分。“有氧”和“無氧”是根據(jù)體內(nèi)氧代謝狀況，其區(qū)別標(biāo)志是每分鐘的心臟跳動次數(shù)和呼吸的頻率。糖尿病病友在運動時應(yīng)采用有氧運動。

　　有氧運動是指強度小，節(jié)奏慢，運動后心臟跳動不過快，呼吸平緩的一般運動。如散步、太極拳、自編體操等。有氧運動可增加心、腦血液的氧供應(yīng)，增強大腦的活動量，對缺血性心臟病十分有利。運動后可使人精力充沛、自我感覺良好。此外，足夠的氧供應(yīng)還可促使脂肪代謝，有利于消耗體內(nèi)堆積的剩余脂肪。所以，有氧運動對糖尿病患者很合適，尤其是心功能不好的老年人。有氧運動宜循序漸進，可從散步開始，逐步過渡到自編操等。屬于有氧運動的活動有：騎自行車、慢跑、跳繩、跑步、爬樓梯、游泳、步行、跳舞、做健美操等。