對(duì)于糖尿病患者的治療，口服降糖藥物失效后，通常我們會(huì)選擇胰島素。那么胰島素該怎么用，除了胰島素，我們還有沒(méi)有其他選擇？

　　北京大學(xué)人民醫(yī)院紀(jì)立農(nóng)：

　　口服降糖藥治療不佳時(shí)胰島素起始的時(shí)機(jī)

　　目前，胰島素仍是最有效的降糖藥物。

　　2013版《中國(guó)2型糖尿病防治指南》指出，較大劑量多種口服藥聯(lián)合治療后HbA1c仍>7.0％時(shí)，即應(yīng)考慮起始胰島素治療。

　　2016年ADA指南和AACE/ACE指南也推薦，單藥治療失效后即可聯(lián)用基礎(chǔ)胰島素治療。

　　研究發(fā)現(xiàn)，單個(gè)口服降糖藥物失效即起始胰島素治療更有助于控制血糖，提高血糖達(dá)標(biāo)率（HbA1c<7%）。

　　胰島素起始治療后的劑量調(diào)整

　　在ORBIT研究中，終點(diǎn)時(shí)基礎(chǔ)胰島素劑量?jī)H為0.21U/kg/d，但空腹血糖為7.9mmol/L，HbA1c為7.4%，提示我國(guó)真實(shí)世界中胰島素治療的劑量調(diào)整并不充分。

　　Treat-to-Target研究顯示，口服降糖藥控制不佳的2型糖尿病患者起始甘精胰島素治療后，隨甘精胰島素劑量的不斷調(diào)整，患者HbA1c及空腹血糖水平逐步改善，終點(diǎn)胰島素劑量為45U，空腹血糖為6.6mmol/L，HbA1c為6.9%。

　　LEAD研究中，空腹血糖隨甘精胰島素劑量調(diào)整不斷改善，終點(diǎn)胰島素劑量為32.5U，空腹血糖為6.06mmol/L，HbA1c較基線(xiàn)下降1.4%。

　　來(lái)自中國(guó)的三人行研究也提示，隨著基礎(chǔ)胰島素劑量的增加，F(xiàn)BG逐漸下降。Meta分析發(fā)現(xiàn)，血糖達(dá)標(biāo)時(shí)基礎(chǔ)胰島素的平均劑量為0.48U/kg。而且，ATLAS研究發(fā)現(xiàn)，由患者自我調(diào)整基礎(chǔ)胰島素劑量不劣于醫(yī)生調(diào)整。

　　東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院孫子林：

　　2型糖尿病口服藥失效后，哪些患者推薦使用胰島素？

　　2013版《中國(guó)2型糖尿病防治指南》指出，較大劑量口服降糖藥治療后血糖仍未達(dá)標(biāo)（HbA1c>7%）的2型糖尿病患者建議啟動(dòng)胰島素治療，HbA1c>9%的新診斷2型糖尿病患者也建議短期胰島素強(qiáng)化治療。

　　2型糖尿病口服藥失效后，哪些患者推薦使用GLP-1受體激動(dòng)劑？

　　GLP-1受體激動(dòng)劑治療的時(shí)機(jī)包括：口服降糖藥治療不佳；口服降糖藥+大劑量胰島素治療的患者。下述三類(lèi)患者尤為適用：

　　1．肥胖2型糖尿病患者（BMI≥28kg/m2）

　　肥胖會(huì)加重胰島素抵抗、加速β細(xì)胞凋亡，使血糖更難達(dá)標(biāo)。GLP-1受體激動(dòng)劑能夠顯著降低體重和BMI，助力降糖。

　　2.超重且中心型肥胖2型糖尿病患者（BMI≥24kg/m2伴腰圍≥90cm[男]或≥85cm[女]）

　　中心型肥胖會(huì)引發(fā)多種代謝疾病，增加心血管風(fēng)險(xiǎn)，GLP-1受體激動(dòng)劑在降糖同時(shí)降低體重，有效減少腰圍、減少內(nèi)臟脂肪含量、改善胰島素抵抗，同時(shí)還具有改善血脂、降低血壓的作用。

　　3．大劑量胰島素治療2型糖尿病患者（單用基礎(chǔ)胰島素>20U/d或>0.4U/kg/d；其他胰島素方案>40U/d或>0.8~1.0U/kg/d）

　　大劑量胰島素治療會(huì)加重胰島素抵抗，增加體重，GLP-1受體激動(dòng)劑能夠有效降低體重、減少胰島素使用劑量，且低血糖風(fēng)險(xiǎn)更低。