飲食控制不能代替用藥

　　有一位患者曾經(jīng)給我留言如下：“我心梗兩年，吃他汀，低密度一直在1.4～1.6，每三個月查一次。但是過去很多年低密度脂蛋白一直在3以上，糖尿病醫(yī)生說傷肝，沒有讓服用他汀，讓飲食控制。后來就發(fā)生了心梗。如果那時候就一直服用他汀，可能就不會心梗了。”

　　這個患者的情況值得反思。包括飲食和運動在內(nèi)的生活方式干預(yù)固然是糖尿病、血脂異常以及其他心血管病及其高危人群的重要治療措施，但對于多數(shù)患者而言，單純的飲食控制并不能代替藥物治療，對于已經(jīng)進(jìn)行嚴(yán)格飲食控制者更是如此。大量研究已經(jīng)證實，具有適應(yīng)證的糖尿病患者長期應(yīng)用降脂藥治療可以顯著降低心腦血管疾病的發(fā)生率，其獲益遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于潛在的風(fēng)險。正因如此，國內(nèi)外多種指南性文件均高度重視糖尿病患者的他汀治療，并在指南中對此做出了強力推薦。

　　“釜底抽薪”減少斑塊形成

　　一些朋友不太了解為何他汀治療對于糖尿病患者如此重要，在此做個簡要解釋。糖尿病的危害主要包括三個方面。

　　一是急性高血糖事件。例如糖尿病高滲昏迷、糖尿病酮癥等。在目前醫(yī)療條件下，這些并發(fā)癥發(fā)生率大大降低。

　　二是糖尿病微血管并發(fā)癥。例如視網(wǎng)膜病變、腎臟病變。這些并發(fā)癥通過嚴(yán)格控制血糖能夠在很大程度上得到控制。

　　三、糖尿病大血管并發(fā)癥。主要指冠心病、心肌梗死、腦梗死以及下肢動脈病變。到目前為止，糖尿病的大血管并發(fā)癥是致死致殘的主要原因，70%以上的糖尿病患者死于大血管病變。因此，積極有效地防控糖尿病大血管并發(fā)癥是改善糖尿病患者預(yù)后、提高生活質(zhì)量的主要目標(biāo)。然而，目前單純控制血糖難以有效降低大血管事件的發(fā)生率。所以我們要采取更多的綜合措施來達(dá)到這種治療目的。這些綜合措施主要包括合理降糖、積極降壓、強化降膽固醇，以及應(yīng)用抗血小板藥物（如阿司匹林等）。

　　糖尿病大血管并發(fā)癥（無論心肌梗死還是腦梗死）的共同病理基礎(chǔ)是動脈粥樣斑塊形成，最終導(dǎo)致動脈閉塞，引起心肌組織或腦組織的缺血壞死。沒有動脈粥樣斑塊就不會有這些嚴(yán)重并發(fā)癥。發(fā)生動脈粥樣斑塊的根本機(jī)制是膽固醇進(jìn)入血管內(nèi)膜下，因此膽固醇是形成斑塊的主要原料。要想降低動脈粥樣斑塊的發(fā)生，一個有效的措施就是“釜底抽薪”，通過降低膽固醇水平減少形成斑塊的原料。

　　低密度脂蛋白膽固醇一定要達(dá)標(biāo)

　　他汀是非常有效的降膽固醇藥，這類藥物通過抑制肝臟合成膽固醇，降低血液中膽固醇水平，從而降低形成動脈粥樣斑塊的風(fēng)險，達(dá)到預(yù)防冠心病和腦血管病的目的。大量臨床研究證實，對于具備指征的患者，積極應(yīng)用降脂藥治療效果非常顯著，可以大幅降低糖尿病患者發(fā)生心肌梗死、腦梗死和心血管死亡的風(fēng)險。正因如此，我們才特別強調(diào)糖尿病患者接受降脂治療的重要性和必要性。他汀類藥物可能對肝臟具有一定不良影響，但其發(fā)生率非常低，只要在醫(yī)生指導(dǎo)下正確用藥，其安全性是良好的。絕對不應(yīng)因為他汀潛在的不良反應(yīng)而放棄該類藥物治療。

　　糖尿病患者降脂治療要保證低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）達(dá)標(biāo)。合并冠心病或腦血管病的患者，應(yīng)將LDL-C降到1.8mmol/L以下；不合并心腦血管疾病，但合并高血壓、吸煙等危險因素的糖尿病患者，也要把LDL-C降到此水平；僅有糖尿病，不存在其他危險因素者，要將LDL-C降到2.6mmol/L以下。