質(zhì)疑：為什么降糖藥吃得越多越?jīng)]用？

　　糖尿病人在發(fā)病初期吃降糖藥效果不錯(cuò)，但發(fā)展到后來降糖藥失去作用，吃得越多反而降糖效果越差，這種病例我近來時(shí)常碰到。什么原因?這是因?yàn)檫@些病人已經(jīng)由原來的ⅱ型糖尿病向ⅰ型糖尿病演變，胰島β細(xì)胞功能很差，于是服用磺脲類降糖藥失去效果。

　　糖尿病是由于胰島β細(xì)胞分泌胰島素功能不足或胰島素作用缺陷，而表現(xiàn)為血糖升高并伴有脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂的一種內(nèi)分泌疾病，在我國的發(fā)病人群與日俱增。糖尿病有ⅰ、ⅱ型之分，磺脲類降糖藥只適用于胰島β細(xì)胞還有一定功能的ⅱ型糖尿病人，如果糖尿病類型已經(jīng)轉(zhuǎn)變，再吃大量磺脲類降糖藥反而有反作用。約有1/4~1/3的ⅱ型糖尿病會(huì)向ⅰ型糖尿病演變，其中胰島β細(xì)胞的狀態(tài)是重要指標(biāo)，因此糖尿病人定期檢測胰島β細(xì)胞功能就很有必要。

　　胰島β細(xì)胞功能差吃降糖藥無效

　　一位58歲的男性糖尿病患者，他在治療的最初階段，口服磺脲類降糖藥效果很好。但是隨著病程延長，降糖藥的用量逐漸增加，降糖效果反而不理想。我給他做了胰島功能試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)病人的胰島β細(xì)胞功能已經(jīng)很差。這種情況醫(yī)學(xué)上稱為“磺脲類降糖藥繼發(fā)性失效”，因?yàn)橐葝uβ細(xì)胞功能差的話會(huì)造成胰島素相對(duì)缺乏，血糖水平明顯升高，易發(fā)生酮癥酸中毒。這類型病人口服磺脲類降糖藥無效，需要外源的胰島素治療方可見效。

　　還有一位63歲的女性糖尿病患者，近1~2年服用各類降糖藥效果越來越差，但她不愿意接受胰島素治療，最后3~4種降糖藥聯(lián)合使用，血糖還是難以控制。我給她檢測，發(fā)現(xiàn)她患的是一種成人晚發(fā)型的ⅰ類糖尿病，也叫做“成人緩慢進(jìn)展型自身免疫性糖尿病”。這類病人也是屬于胰島β細(xì)胞功能差，因此服用磺脲類降糖藥也是沒有效果。

　　1/4~1/3的ⅱ型糖尿病會(huì)向ⅰ型糖尿病演變

　　糖尿病有分期分型，ⅰ型糖尿病胰島β細(xì)胞大部分被破壞，幾乎不能分泌胰島素;ⅱ型糖尿病胰島β細(xì)胞也有損害，但仍能分泌一定量的胰島素。胰島β細(xì)胞還有一定功能的ⅱ型糖尿病人可以口服磺脲類降糖藥，達(dá)到降血糖的目的。上述兩個(gè)病人在病發(fā)初期還是屬于ⅱ型糖尿病，因此磺脲類降糖藥對(duì)他們的血糖控制有效果。但是隨著病程的發(fā)展，兩個(gè)病人的胰島β細(xì)胞功能越來越差，最后轉(zhuǎn)變?yōu)棰⌒?，這時(shí)候再吃磺脲類降糖藥，原來已經(jīng)很疲勞的胰島β細(xì)胞還要遭受刺激，其損傷程度加深，血糖當(dāng)然降不下來。ⅰ型糖尿病主要見于青少年及兒童，部分成人ⅱ型糖尿病和成人緩慢進(jìn)展型自身免疫性糖尿病可以逐漸演變成ⅰ型糖尿病，約占了ⅱ型糖尿病人的1/4~1/3。

　　胰島β細(xì)胞和相關(guān)抗體檢測可看出有無轉(zhuǎn)變

　　因此，當(dāng)ⅱ型糖尿病已向ⅰ型轉(zhuǎn)變時(shí)，原來服用的磺脲類降糖藥就要適可而止了。要辨別自己有沒有發(fā)生這種“病變”，成人ⅱ型糖尿病患者就要做相關(guān)抗體檢測和定期檢測胰島β細(xì)胞?？贵w檢測包括胰島細(xì)胞抗體和谷胺酸脫梭酶抗體檢測，如果都呈陽性，說明屬于ⅰ型糖尿病?？傊谥委煏r(shí)患者首先要搞清楚自己的糖尿病屬于哪一個(gè)類型，再采取合理的治療。而在口服降糖藥無效的情況下，病人就要進(jìn)行胰島素治療。

　?、⑿吞悄虿⌒枰獋€(gè)體化治療

　　至于ⅱ型糖尿病患者，他們的胰島β細(xì)胞雖然能分泌一定量的胰島素，但存在兩大缺陷：胰島素分泌不足以及胰島素受體或受體后的缺陷而產(chǎn)生胰島素抵抗，致使胰島素不能很好發(fā)揮正常的生理作用。ⅱ型糖尿病人通常有這兩大缺陷并存，但在治療時(shí)只能做個(gè)體化治療，療效才會(huì)好：如果是胰島素受損為主，同時(shí)伴有胰島素抵抗的，在用藥時(shí)要考慮控制血糖的同時(shí)，注意改善胰島素抵抗和保護(hù)胰島β細(xì)胞功能;如果是胰島素抵抗為主，同時(shí)伴有血糖輕中度升高，則要重點(diǎn)改善胰島素抵抗，適當(dāng)配合一些降糖藥物。