隨著臨床證據(jù)的不斷積累，二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑在指南中的地位逐步提高。2011年和2012年，國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）及美國糖尿病學(xué)會（ADA）/歐洲糖尿病研究學(xué)會（EASD）指南相繼推薦DPP-4抑制劑作為T2DM的二線治療藥物；2013版中國2型糖尿病防治指南也推薦：當(dāng)二甲雙胍單藥控制不佳時，DPP-4抑制劑是聯(lián)合用藥方案的備選藥物之一。2015年，美國臨床內(nèi)分泌學(xué)會（AACE）糖尿病綜合管理指南進一步推薦DPP-4抑制劑作為二甲雙胍之外的一線藥物選擇，為DPP-4抑制劑的更廣泛臨床應(yīng)用提供了有力支持。維格列汀是一種選擇性、可逆性DPP-4抑制劑。伴隨指南的推薦和證據(jù)的積累，其適應(yīng)證也不斷拓展。2007年首先獲得歐盟批準上市，2012年，歐盟批準維格列汀單藥治療單純飲食或運動血糖控制不佳且存在二甲雙胍應(yīng)用禁忌的T2DM患者。2011年8月，維格列汀在我國獲批在二甲雙胍作為單藥治療血糖控制不佳時與二甲雙胍聯(lián)合使用，2015年4月29日國家食品藥品監(jiān)督管理總局（CFDA）已正式批準維格列汀在中國T2DM患者中的單藥適應(yīng)證。

　　維格列汀單藥治療的療效和安全性

　　大量臨床研究證據(jù)表明，維格列汀在T2DM患者中療效和安全性良好，是患者口服降糖藥（OAD）聯(lián)合治療的優(yōu)選藥物之一。來自國內(nèi)外的臨床證據(jù)進一步表明，維格列汀單藥治療與其他OAD相比，不僅能夠有效控制T2DM患者的血糖，而且顯示了不增加體重和低血糖風(fēng)險方面的優(yōu)勢。

　　維格列汀單藥應(yīng)用全球證據(jù)

　　維格列汀對于T2DM初治患者療效非劣于二甲雙胍，有效降糖兼具多種益處。研究顯示，維格列汀（100mg/d，n=526）和二甲雙胍（滴定至2000mg/d，n=254）治療T2DM藥物初治患者均可產(chǎn)生有臨床意義的糖化血紅蛋白（HbA1c）降低療效，獲益持續(xù)治療全程（DiabetMed2007,24:955）。另一項研究顯示，維格列汀在降低HbA1c方面不劣于羅格列酮；維格列汀治療使體重降低0.3kg，而羅格列酮組患者體重則增加1.6kg，同時前者在調(diào)脂方面也顯示了益處（DiabetesCare2007,30:217）。另有研究比較了維格列?。?0mgbid）與磺脲類藥物格列齊特（最高劑量320mg/d）治療2年的效果，維格列汀和格列齊特分別降低HbA1c0.5%和0.6%，維格列汀對體重的影響為中性，低血糖事件很少，獲益持續(xù)2年（HormMetabRes2009,41:905）。歐洲一項研究顯示，維格列汀可顯著降低初治老年T2DM患者的HbA1c（-0.64%），作用非劣于二甲雙胍（DiabetesObesMetab2009,11:804）。

　　維格列汀用于T2DM藥物初治患者獲益同時安全耐受性良好。一項納入632例既往未接受藥物治療的T2DM患者的研究表明，維格列汀在不增加體重的情況下可顯著降低T2DM初治患者的HbA1c水平，低血糖事件發(fā)生率極低且耐受性良好（HormMetabRes2007,39:218）。另一項研究也顯示，不同劑量方案的維格列?。?0mgqd、50mgbid、100mgqd）有效且耐受性良好，且無論一次或分次劑量（100mg）的臨床獲益均相似（DiabetesResClinPract2007,76:132）。比較維格列汀和二甲雙胍療效的研究進一步顯示，在治療52周的基礎(chǔ)上再延長52周后，盡管二甲雙胍較維格列汀降低HbA1c更顯著，但維格列汀和二甲雙胍組不良反應(yīng)（AE）發(fā)生率分別為82.2%和87.3%，其中維格列汀組胃腸道AE發(fā)生率顯著低于二甲雙胍組（25.0%對45.6%，P<0.001）（HormMetabRes2008,40:892）。真實世界大規(guī)模觀察性研究EDGE的最新數(shù)據(jù)也顯示，在入組的4780例患者中有2513例選擇了包括維格列汀的OAD方案，維格列汀方案與更高的血糖達標率相關(guān)，且耐受性良好（VascHealthRiskManag2015,11:149）。

　　維格列汀單藥應(yīng)用亞洲證據(jù)

　　在包括我國在內(nèi)的一些國家，α-糖苷酶抑制劑是二甲雙胍之外的另一種T2DMOAD單藥治療選擇，但其也存在胃腸道不良反應(yīng)等問題。日本一項研究顯示，對飲食和運動治療血糖不能完全控制的T2DM患者，維格列?。?0mgbid）較α-糖苷酶抑制劑伏格列波糖的HbA1c、空腹血糖（FPG）和餐后2h血糖（2hPPG）降低幅度更顯著，且維格列汀組總AE發(fā)生率和胃腸道AE發(fā)生率低于伏格列波糖組（DiabetesObesMetab2010,12:700）。潘長玉教授牽頭開展的一項頭對頭評價維格列汀和阿卡波糖單藥治療T2DM初治患者的研究，期望為我國患者提供另一種安全有效的單藥起始治療選擇。該研究結(jié)果表明，治療24周維格列汀組和阿卡波糖組的HbA1c降幅分別為（-1.4&plusmn;0.1）%和（-1.3±0.1）%，該結(jié)果證實維格列汀的作用非劣于阿卡波糖；兩治療組FPG變化無顯著差異，均不增加體重；該研究亞組分析顯示，與病程相對較長的T2DM患者相比，近期診斷T2DM患者（研究入組時T2DM的確診時間＜3個月）接受維格列汀或阿卡波糖治療后HbA1c、FPG和體重降低更為顯著；此外，維格列汀或阿卡波糖治療24周的總AE發(fā)生率分別為35%和51%，其中維格列汀組胃腸道AE發(fā)生率顯著低于阿卡波糖組（12.3%對25.5%，P<0.001）（DiabetMed2008,25：435）。

　　維格列汀單藥治療的優(yōu)勢分析

　　由上述研究證據(jù)可見，維格列汀單藥治療降糖效果優(yōu)于安慰劑，不劣于其他OAD，且耐受性良好。維格列汀單藥治療的優(yōu)勢主要包括如下方面。

　　維格列汀的良好安全耐受性更適于老年T2DM初治患者

　　老年T2DM患者尤其新診斷患者以餐后血糖（PPG）升高為多見，治療難度高、并發(fā)癥危險高、對用藥安全和依從性的要求也高。歐洲一項研究顯示，維格列汀可顯著降低初治老年T2DM患者的HbA1c（-0.64%），作用非劣于二甲雙胍；維格列汀和二甲雙胍組患者體重分別減輕0.45kg和1.25kg，AE發(fā)生率分別為44.3%和50.3%，低血糖事件發(fā)生率分別為0%和1.2%，二甲雙胍組胃腸道AE發(fā)生率顯著高于維格列汀組（24.8%對15.0%，P=0.028），其中腹瀉發(fā)生率高4.4倍（DiabetesObesMetab2009,11:804）。一項匯總分析顯示，盡管老年患者（≥65歲，n=238）基線HbA1c、FPG和體重水平低于年輕患者（＜65歲，n=1231），但維格列汀單藥治療24周后老年患者HbA1c、FPG和體重的降幅高于年輕患者（表）；同時，老年患者服用維格列汀后低血糖事件率（0.8%）低，AE發(fā)生率較服用其他活性藥更低（63.6%對68.1%）（DiabetesCare2007,30:3017）。日本另一項匯總分析顯示，老年T2DM患者（年齡≥75歲）應(yīng)用以后的HbA1c和FPG較基線顯著降低，療效與年輕患者相似；維格列汀單藥治療HbA1c≤7%達標率高達51.6%；該分析也提示，維格列汀對老年患者的體重減輕獲益或大于年輕患者（DiabetesObesMetab2011,13:55）?；谏鲜鲎C據(jù)，我國《2013年版老年糖尿病診療措施專家共識》明確建議：DPP-4抑制劑主要降低PPG，低血糖風(fēng)險很小，耐受性和安全性比較好，不增加體重，對于老年患者有較多獲益（A）。

　　維格列汀或為二甲雙胍不耐受或禁忌證患者的OAD選擇

　　盡管二甲雙胍是大多數(shù)T2DM患者起始治療的經(jīng)典選擇，但對于部分因胃腸道不良反應(yīng)（腹瀉和惡心）不能耐受二甲雙胍或存在二甲雙胍應(yīng)用禁忌證的患者，例如，美國一項調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，約17%起始二甲雙胍單藥治療的患者在6個月內(nèi)停藥（CurrMedResOpin2010,26:2127）?；谏鲜龃罅繃鴥?nèi)外證據(jù)，維格列汀療效良好且安全耐受，可作為二甲雙胍不耐受或禁忌患者的治療選擇。此外，維格列汀可應(yīng)用于T2DM合并中重度腎功能不全患者，其安全性與安慰劑相似（DiabetesObesMetab2011,13:947）。維格列汀單藥治療老年T2DM的研究也證實，維格列汀治療不增加輕度腎功能不全患者的不良事件（DiabetesCare2007,30:3017）。

　　小結(jié)

　　循證證據(jù)不斷提升了DPP-4抑制劑對T2DM患者的治療地位，也擴大了DPP-4抑制劑的適應(yīng)證和應(yīng)用范圍。DPP-4抑制劑維格列汀不僅可與二甲雙胍聯(lián)合強化降糖實現(xiàn)進一步獲益，還可以單獨應(yīng)用于T2DM的治療以實現(xiàn)安全血糖達標，同時不增加患者體重、長期治療低血糖風(fēng)險低、安全性良好、用藥方案簡便，老年T2DM患者的耐受性良好，輕度高血糖和糖尿病前期患者應(yīng)用可實現(xiàn)安全控糖并延緩β細胞功能損害進程，可作為二甲雙胍不耐受或禁忌證患者的OAD選擇。針對我國T2DM患者PPG高的特點，維格列汀可在兼顧FPG的同時，能夠有效促進PPG達標并改善β細胞功能，單藥治療在我國T2DM患者中顯示了良好的有效性和依從性，是適合我國患者的OAD新選擇。