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周紅文教授點評辯論:糖尿病患者是否均需要他汀治療

2016-12-12 來源:中國醫(yī)學論壇報今日糖尿病  標簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯盟 美容護膚
摘要:糖尿病是常見代謝性疾病,其發(fā)病率正逐年上升,目前影響糖尿病患者生存率的主要原因是心血管疾?。–VD)。關于“糖尿病患者是否都需要接受他汀治療”。

  糖尿病是常見代謝性疾病,其發(fā)病率正逐年上升,目前影響糖尿病患者生存率的主要原因是心血管疾?。–VD)。關于“糖尿病患者是否都需要接受他汀治療”,來自英國倫敦帝國學院的KausikRay教授和Glasgow大學NaveedSattar教授在EASD2016年會上進行了精彩的辯論。

  正方:KausikRay教授

  1.糖尿病患者CVD的風險顯著增加,目前大量突發(fā)冠心病事件發(fā)生在干預不當的2/3中、低危糖尿病人群,且發(fā)生糖尿病的年齡越早,預期壽命減少的就越多;

  2.由于吸煙、高血壓等危險因素的存在,現有的評估系統(tǒng)并不能準確反映糖尿病患者CVD指數,與其通過尋找生物標記物等方式來提高評估精準性,不如像很多指南推薦的那樣,降低啟動他汀治療的閾值;

  3.現有的臨床數據顯示,無論是1型糖尿病還是2型糖尿病,患者均能從他汀類藥物的降脂治療中明顯獲益;

  4.大量研究表明,“早診斷、早治療”可以明顯延長糖尿病患者的預期壽命,且高強度降脂治療較低強度降脂治療能夠進一步減少CVD的發(fā)生率;

  5.Lancet近期也發(fā)文稱,他汀類藥物顯示出良好的效應性和安全性,以往關于他汀類藥物副作用的夸張言論很可能導致高風險人群他汀類藥物的使用不足。因此,Ray教授認為,絕大多數糖尿病患者均應使用他汀治療。

  反方:NaveedSattar教授

  性價比很高的他汀類藥物對于糖尿病患者降脂治療確有積極影響,但對部分特殊人群不能一概而論。比如:

  1.對于少數不能耐受他汀的糖尿病患者,他汀類藥物可導致其肌酐激酶升高;

  2.對于低CVD風險的1型糖尿病患者,他汀治療不能明顯延長預期壽命;

  3.對于計劃妊娠或者已經妊娠的糖尿病患者,他汀并不適用;

  4.對于低CVD風險合并高糖尿病風險的人群,他汀可能導致遠期體重增加和糖尿病風險升高;

  5.對于健康的老年人群和預期壽命較短的高齡人群,他汀治療帶來的獲益并不明顯;

  6.對于具有致命疾病的人群,停止他汀治療反而可能帶來積極影響。因此,上述人群均需考慮他汀帶來的風險效益比,而不是盲目地給予藥物干預。

  筆者觀點

  縱觀本次辯論,KausikRay教授立足于絕大多數糖尿病人群,強調了我們要早期、強效、安全地啟動他汀類藥物治療,而NaveedSattar教授更多側重于少數特殊糖尿病人群,表明糖尿病個體化治療的重要性和必要性,兩者相輔相成,缺一不可。結合我國流行病學調查結果,普通人群血脂異常的發(fā)生率為20%~40%,而糖尿病人群中合并血脂異常者占約60%;CTT薈萃分析則顯示,LDL-C每降低1mmol/L或38.7mg/dl,CVD發(fā)病率就降低23%,冠心病死亡率就降低20%,因此盡早啟動他汀類藥物治療、減少心血管事件發(fā)生率對于糖尿病患者至關重要。與此同時,基于風險評估的個體化治療也是臨床實踐的重要指導原則,但在CVD風險評估工具的選擇上,ACC/AHA指南、ESC/EAS指南、IAS指南等卻充滿爭議。對此,我們強烈呼吁建立符合中國國情的風險評估工具,幫助臨床工作者更好地進行糖尿病人群的CVD風險評估,并在此基礎上進行分層干預,采取更有針對性的降脂措施。

  根據最新發(fā)布的《中國成人2型糖尿病患者動脈粥樣硬化性腦心血管疾病分級預防指南》:1.對于無其他CVD因素且無靶器官損害者,LDL-C應降至2.6mmol/L以下,其中年齡大于40歲或合并糖尿病腎臟疾病的2型糖尿病患者在LDL-C達標后仍需給予中等強度的他汀治療;2.對于糖尿病合并高血壓或其他危險因素患者,LDL-C應降至1.8mmol/L或至少降低50%,同時也應持續(xù)中等強度的他汀治療;3.對于糖尿病合并冠心病人群,應使用高強度他汀將LDL-C降至1.4mmol/L或至少降低50%。

  總而言之,絕大多數糖尿病患者應該早期啟動他汀治療,但對于部分特殊糖尿病人群,我們也要防止他汀類藥物的過度使用。我們提倡在風險評估的基礎上,科學制定糖尿病患者的個體化方案,提高患者治療的依從性,保證患者在臨床實踐中真正受益。

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