二甲雙胍應(yīng)用于臨床已有50多年的歷史，在我國(guó)也已經(jīng)有20多年的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，是目前全球應(yīng)用最廣泛的口服降糖藥之一。

　　二甲雙胍有良好的單藥/聯(lián)合治療的療效和安全性證據(jù)、良好的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益證據(jù)，以及心血管并發(fā)癥預(yù)防等方面明確的臨床證據(jù)。國(guó)內(nèi)外主要糖尿病指南均建議，無論對(duì)于超重還是體重正常的T2DM患者，除非存在禁忌證或無法耐受，否則都應(yīng)從一開始就使用二甲雙胍治療，且聯(lián)合治療的方案中都應(yīng)包括二甲雙胍，這體現(xiàn)了該藥在糖尿病治療中的重要地位。

　　近日，國(guó)內(nèi)內(nèi)分泌臨床專家、藥學(xué)專家對(duì)2014年版《二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識(shí)》進(jìn)行了更新，制定了《二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識(shí)（2016版）》（下面簡(jiǎn)稱《共識(shí)》），小編整理了《共識(shí)》中的主要推薦意見和臨床應(yīng)用的常見問題，供臨床醫(yī)生參考。

　　臨床應(yīng)用的常見問題：

　　1、二甲雙胍的臨床地位有無變化？

　　答：二甲雙胍依然被推薦為治療T2DM的一線首選和全程用藥，與以其他口服降糖藥物作為一線藥物治療的患者相比，以二甲雙胍作為一線治療的患者加用第二種口服降糖藥或需要聯(lián)合胰島素治療的時(shí)間最晚，今后需調(diào)整治療方案的可能性也最低。

　　《共識(shí)》指明，如無禁忌證，二甲雙胍是治療T2DM的首選藥物和聯(lián)合治療方案中的基礎(chǔ)治療藥物，且應(yīng)一直保留在糖尿病治療方案中。

　　2、二甲雙胍是否只是超重／肥胖T2DM患者的首選用藥？

　　回顧性和前瞻性臨床研究結(jié)果均顯示，二甲雙胍在正常體重／超重／肥胖T2DM患者中的療效相當(dāng)（I級(jí)）。因此，體重不是能否使用二甲雙胍治療的決定因素。無論對(duì)于超重／肥胖或體重正常的患者，國(guó)內(nèi)外主要糖尿病指南均推薦二甲雙胍為治療T2DM的首選用藥。（注：I級(jí)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)是指按照特定病種的特定療法收集所有質(zhì)量可靠的RCT以及對(duì)其所做的系統(tǒng)性評(píng)價(jià)或Meta分析）

　　3、二甲雙胍能否預(yù)防糖尿??？

　　在我國(guó)，預(yù)防糖尿病尚不是二甲雙胍的適應(yīng)證。2012年IDF（國(guó)際糖尿病聯(lián)盟）全球T2DM指南推薦，預(yù)防糖尿病最好起始生活方式干預(yù)；對(duì)于IDF、年齡＜60歲的肥胖人群，可給予二甲雙胍干預(yù)。故建議糖尿病前期人群應(yīng)起始生活方式干預(yù)，對(duì)生活方式不能有效控制血糖的患者，給予二甲雙胍可有效預(yù)防糖尿病。

　　接受二甲雙胍干預(yù)的患者應(yīng)限于有預(yù)防糖尿病意愿、有很好的治療依從性并有條件按照醫(yī)囑定期接受糖代謝評(píng)估的糖尿病前期個(gè)體。

　　4、二甲雙胍的最小、最大及最佳使用劑量是多少，如何調(diào)整劑量？

　　二甲雙胍起效的最小推薦劑量為500mg/d，成人可用的最大劑量為2550mg/d，最佳有效劑量為2000mg/d。

　　二甲雙胍使用時(shí)的劑量調(diào)整原則為：“小劑量起始，逐漸加量”。開始時(shí)服用500mg/d或＜1000mg/d，1-2周后加量至最大有效劑量2000mg/d或最大耐受劑量。注意老年人群及肝腎功能不全的患者需調(diào)整劑量。

　　5、二甲雙胍的劑型有哪些，不同劑型療效有何區(qū)別？

　　目前，國(guó)內(nèi)外主要有單一成分的二甲雙胍普通片（250mg/片、500mg/片或850mg/片）、二甲雙胍緩釋片或膠囊（500mg/片或500mg/膠囊）、二甲雙胍腸溶片或膠囊（250mg/片或250mg/膠囊）、二甲雙胍粉劑，以及與其他口服降糖藥，如磺脲類藥物或DPP-4抑制劑組成的復(fù)方制劑。

　　不同劑型的區(qū)別：

　?、俑鞣N劑型的主要區(qū)別在于給藥后制劑中藥物的溶出釋放行為不同，普通片劑在胃內(nèi)崩解釋放；腸溶片從胃排空到腸道后崩解釋放；緩釋片和緩釋膠囊在胃腸道內(nèi)緩慢地溶出、釋放；腸溶膠囊在腸道內(nèi)溶出、釋放。

　?、谄胀ㄆ瑒┰谖竷?nèi)的溶出速度較快，腸溶片和腸溶膠囊次之，緩釋片再次之。因而每種制劑給藥后血藥濃度峰值、達(dá)峰時(shí)間、表觀半衰期等參數(shù)存在一定的差異，多劑量給藥后的達(dá)穩(wěn)時(shí)間也不一致。

　?、劬忈屍z囊和腸溶片／膠囊相對(duì)于普通片劑而言，可減少給藥后的胃腸道反應(yīng)，提高患者的用藥依從性。

　?、芎细竦乃幬镏苿谙嗤慕o藥劑量下，各種劑型間應(yīng)具有生物等效性。

　?、莶煌瑒┬偷呐R床療效是否一致，尚需更多的臨床研究證實(shí)。

　　6、二甲雙胍單藥治療的降糖療效如何？

　　一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、平行對(duì)照研究結(jié)果顯示，在減去安慰劑效應(yīng)后，二甲雙胍單藥治療29周可降低FPG3.2mmol/L、PPG4.0mmol/L、HbA1c1.8%。一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、平行對(duì)照研究結(jié)果顯示，在減去安慰劑效應(yīng)后，二甲雙胍單藥治療29周可降低FPG3.2mmol/L、PPG4.0mmol/L、HbA1c1.8%（I級(jí)）。

　　7、二甲雙胍聯(lián)合磺脲類降糖藥的療效如何？

　　二甲雙胍可改善胰島素抵抗，減少肝糖輸出；磺脲類藥物可促進(jìn)胰島素分泌，兩類藥物聯(lián)合，作用機(jī)制互補(bǔ)，具有更全面針對(duì)T2DM病理生理缺陷的特點(diǎn)。

　　8、二甲雙胍聯(lián)合噻唑烷二酮類的療效如何？

　　二甲雙胍聯(lián)合噻唑烷二酮類能更好地降低HbA1c，顯著改善胰島功能和胰島素抵抗，但聯(lián)合治療藥物的不良反應(yīng)（如體重增加、升高LDL-C）高于單用二甲雙胍。故胰島素抵抗嚴(yán)重的患者可考慮二甲雙胍聯(lián)合噻唑烷二酮類的治療方案。

　　9、二甲雙胍聯(lián)合格列奈類的療效如何？

　　格列奈類藥物屬于餐時(shí)促胰島素分泌劑，與二甲雙胍聯(lián)用具有協(xié)同作用。在二甲雙胍聯(lián)合磺脲類藥物且低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高時(shí)，可考慮選用二甲雙胍聯(lián)合格列奈類藥物。

　　10、二甲雙胍聯(lián)合α-糖苷酶抑制劑的療效如何？

　　二甲雙胍與α－糖苷酶抑制劑聯(lián)合，可兼顧FPG和PPG。超重的T2DM患者在二甲雙胍療效不佳時(shí)，加用阿卡波糖能更好控制HbA1c、FPG和體重。這兩種藥物都有一定的胃腸道不良反應(yīng)，聯(lián)合應(yīng)用有可能增加胃腸不適。

　　11、二甲雙胍聯(lián)合DPP-4抑制劑的療效如何？

　　二甲雙胍與DPP-4抑制劑的聯(lián)合治療，可針對(duì)T2DM不同的病理生理缺陷，發(fā)揮機(jī)制互補(bǔ)、協(xié)同增效的降糖作用。建議遵循《中國(guó)２型糖尿病防治指南》的治療原則，新診斷T2DM患者首選二甲雙胍，可耐受的情況下加至最佳有效劑量（2000mg/d）；不達(dá)標(biāo)的患者，可以聯(lián)合DPP-4抑制劑。

　　12、二甲雙胍聯(lián)合GLP-1受體激動(dòng)劑的療效如何？

　　目前在我國(guó)上市的GLP-1受體激動(dòng)劑主要包括利拉魯肽和艾塞那肽。兩者聯(lián)合，可進(jìn)一步降低空腹血糖和HbA1c，提高血糖達(dá)標(biāo)率，改善胰島β細(xì)胞功能，改善胰島素抵抗，降低體重和收縮壓，且不增加嚴(yán)重低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

　　13、二甲雙胍聯(lián)合胰島素的療效如何？

　　二甲雙胍可以增強(qiáng)肝臟和肌肉組織的胰島素抵抗，口服降糖藥聯(lián)合治療血糖控制不佳的T2DM患者啟動(dòng)胰島素治療后應(yīng)保留二甲雙胍。與胰島素單藥治療相比，二甲雙胍聯(lián)合胰島素可進(jìn)一步降低HbA1c，減少胰島素用量、體重增加和低血糖風(fēng)險(xiǎn)，聯(lián)合使用還可能與心血管疾病和腫瘤風(fēng)險(xiǎn)下降有關(guān)。

　　14、新診斷T2DM患者胰島素短期強(qiáng)化治療的后續(xù)治療如何進(jìn)行？

　　對(duì)于有明顯高血糖臨床癥狀的新診斷T2DM患者可實(shí)施短期胰島素治療。在高血糖得到控制和癥狀緩解后可根據(jù)病情調(diào)整治療方案，如改用口服降糖藥物或醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)和運(yùn)動(dòng)治療。建議接受胰島素短期治療的新診斷T2DM患者可在高血糖癥狀得到改善后可考慮改成以二甲雙胍為起始的口服降糖藥物治療方案。

　　15、二甲雙胍是否應(yīng)該盡早足量使用以維持更長(zhǎng)的達(dá)標(biāo)時(shí)間？

　　在患者可以耐受的情況下，使用單藥最佳劑量（2000mg/d）的二甲雙胍治療不但可使血糖控制盡早達(dá)標(biāo)，且可使血糖得到更長(zhǎng)時(shí)間的良好控制。如果出現(xiàn)可以耐受的不良反應(yīng)時(shí)，可適當(dāng)減量；如果不能耐受，建議盡早更換為其他降糖藥。

　　16、二甲雙胍可否用于胰島素治療的T1DM患者？

　　T1DM患者可在胰島素治療基礎(chǔ)上加用二甲雙胍，尤其適用于胰島素劑量較大、體重增加明顯的患者；但糖尿病酮癥酸中毒（DKA）、糖尿病高血糖高滲綜合征（HHS）、糖尿病乳酸酸中毒患者禁用。

　　17、二甲雙胍的減重效果如何？

　　二甲雙胍具有減輕體重的作用，其減輕體重的機(jī)制可能包括抑制食欲，減少熱量攝入；改善高胰島素血癥，降低基礎(chǔ)胰島素和負(fù)荷后胰島素水平；增加瘦素。敏感性磺脲類、格列酮類和胰島素治療伴有體重增加，聯(lián)用二甲雙胍可減輕上述藥物對(duì)體重增加的影響。

　?。≒S：共識(shí)內(nèi)容很多，明天小編將繼續(xù)為大家介紹有關(guān)二甲雙胍在特殊人群中的使用、安全性、對(duì)心血管系統(tǒng)的影響及其降糖外作用的問題。）