LUCIDATE研究概況

　　糖尿病黃斑水腫（DME）治療的主要目的在于阻止病變進(jìn)展、穩(wěn)定視力。既往我們已經(jīng)可以通過傳統(tǒng)的激光光凝達(dá)到此效果。近期RESOLVE、READ-2、RISE、RIDE等2期試驗(yàn)及RESTORE、DRCR.netprotocol1等3期試驗(yàn)結(jié)果均提示抗VEGF藥物雷珠單抗可以提高或部分恢復(fù)DME患者下降的視力。此研究多將最佳矯正視力（BCVA）作為首要觀察指標(biāo)。

　　LUCIDATE研究則觀察DME雷珠單抗、激光光凝后的視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)及視功能改變，此研究為單中心、隨機(jī)、單盲、前瞻性、對(duì)33名DME患者進(jìn)行為期48周觀察的研究。33名DME患者的基線BCVA為55個(gè)字母至79個(gè)字母（ETDRS視力表），黃斑中央?yún)^(qū)視網(wǎng)膜厚度＞300μm。

　　所有患者按照2:1隨機(jī)分入雷珠單抗治療組（開始時(shí)、4周、8周時(shí)雷珠單抗治療，此后每4周按需治療）及黃斑激光光凝組（開始時(shí)光凝，此后每12周按需補(bǔ)充光凝）。

　　關(guān)于功能、結(jié)構(gòu)指標(biāo)及安全效果則在初始時(shí)、12周、24周48周時(shí)予以評(píng)估。

　　功能指標(biāo)：BCVA、4°和12°微視野視網(wǎng)膜靈敏度、色彩對(duì)比閾值靈敏度（Protan、Tritan）、圖形視網(wǎng)膜電流圖（ERG）、多焦ERG及全視野ERG；結(jié)構(gòu)指標(biāo)：視網(wǎng)膜斷層成像（OCT，黃斑厚度、ETDRS9分區(qū)容積）、4區(qū)眼底照相；安全指標(biāo)：不良事件（眼部及非眼部）、中心凹無血管區(qū)面積及中心凹旁毛細(xì)血管缺失程度。

　　結(jié)果及發(fā)現(xiàn)

　　研究結(jié)束時(shí)，兩組間BCVA差異雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是雷珠單抗治療組BCVA平均提高6個(gè)字母，黃斑激光光凝組BCVA平均下降0.9個(gè)字母；OCT測(cè)量黃斑中央?yún)^(qū)視網(wǎng)膜厚度亦無明顯差異，但是雷珠單抗治療組視網(wǎng)膜厚度下降（132μm）有大于激光光凝組（103μm）的趨勢(shì)。

　　眼底照相、OCT、熒光血管造影等評(píng)估均顯示雷珠單抗治療后視網(wǎng)膜下液減少，而激光治療則不盡然。此外雷珠單抗治療組外界膜中斷的發(fā)生率顯著較低，而內(nèi)節(jié)/外節(jié)層（IS/OS）中斷發(fā)生率無明顯差異。但是也可能是因?yàn)橹委熀罂梢愿玫赜^察到視網(wǎng)膜細(xì)節(jié)所致。

　　新視角

　　此研究的的有點(diǎn)在于，設(shè)定了大量觀察指標(biāo)以評(píng)估視功能的各方面。縱然兩組間許多觀察指標(biāo)無顯著差異，但是視功能趨勢(shì)顯示雷珠單抗治療不次于激光光凝。而研究觀察到的視力變化、不良事件則與既往大規(guī)模隨機(jī)研究相一致。

　　另外一新發(fā)現(xiàn)：雷珠單抗治療后圖形ERG的P50波得以保留，即黃斑區(qū)視錐細(xì)胞得以保留。同樣未觀察到黃斑缺血、多焦ERG視網(wǎng)膜功能的下降也支持此發(fā)現(xiàn)。

　　局限性：樣本量小、單盲、視力檢查者未予以盲法均會(huì)影響研究效果的效度。

　　另一局限性在于，雖然為隨機(jī)分組，但是激光治療組基線BCVA較低（63.8個(gè)字母，雷珠單抗治療組為70.4個(gè)），DME的時(shí)間較久（32個(gè)月，雷珠單抗治療組為21個(gè)月），這兩點(diǎn)均意味著激光治療組DME較重或出現(xiàn)中心凹萎縮不可逆損傷，因此治療可帶了的益處也會(huì)受限。而除外噻唑烷二酮類使用者也是混雜因素之一。

　　研究結(jié)果對(duì)指導(dǎo)臨床實(shí)踐具有重要意義，研究結(jié)果提示使用雷珠單抗視力恢復(fù)較好、可維持視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)。鑒于DME多為雙眼發(fā)病，每月注射會(huì)增減患者負(fù)擔(dān)，因此需要進(jìn)一步研究以確定最佳給藥劑量及最佳給藥方案。目前尚無完善的病人選擇、注射間期、在治療標(biāo)準(zhǔn)的指南，所以醫(yī)生們的選擇、判斷對(duì)DME患者生活質(zhì)量的改善具有重要意義。

　　激光光凝仍是早期（BCVA＞0.67）或未累及中心DME的標(biāo)準(zhǔn)治療，因?yàn)長(zhǎng)UCIDATE及既往研究均未關(guān)注此類群體。同樣我們也不知如何應(yīng)對(duì)3至6個(gè)月抗VEGF治療均無效的DME。仍需大樣本、多觀察指標(biāo)、長(zhǎng)期、較好分層、納入視力＞0.67及視力＜0.25患者的深入研究；需要長(zhǎng)期觀察視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)、視力以明確雷珠單抗注射效果的持久性。