在門(mén)診與糖尿病人的交談中，經(jīng)常會(huì)有患者問(wèn)我“什么降糖藥最好”，他們往往表示：“我要吃最好、最貴的藥”。而我也會(huì)苦口婆心地對(duì)他們說(shuō)：“沒(méi)有最貴、最好的降糖藥，只有最適合你病情的藥。”目前，在中國(guó)市場(chǎng)上最常用的降糖藥無(wú)非是以下幾種，他們各有各的降糖特點(diǎn)，有其長(zhǎng)處也有不足之處，最關(guān)鍵的是如何評(píng)估病情和選擇不同作用機(jī)制的藥物以達(dá)到最好的降糖效果。

　　一、雙胍類(lèi)

　　目前臨床上使用的雙胍為鹽酸二甲雙胍，它們的商品名不盡相同，如格華止、美迪康等。該藥不刺激胰島素的釋放，主要是通過(guò)抑制肝糖原的分解，促進(jìn)糖的利用達(dá)到降糖效果。很多糖尿病治療指南，將這類(lèi)藥列為糖尿病治療的首選藥物，尤其對(duì)于體重超重或肥胖的患者效果更好。在使用的過(guò)程中，經(jīng)常有患者對(duì)這類(lèi)藥有所顧忌，認(rèn)為雙胍類(lèi)藥物對(duì)肝腎功能有損害。其實(shí)，該藥只是通過(guò)肝腎代謝而已，長(zhǎng)期使用是安全的。但是若腎功能已經(jīng)有損害，如果血清肌酐值>133μmol/L(1.5mg/dl)就應(yīng)該停用或不用該藥。如患者有缺氧性疾病，如心衰、慢性阻塞性肺病等，也應(yīng)該避免或謹(jǐn)慎使用該藥。服藥的時(shí)間可以在餐前、餐中或餐后，具體的時(shí)間視患者的胃腸道副作用而定。

　　二、磺脲類(lèi)促泌劑

　　這類(lèi)藥有格列本脲、格列奇特、格列喹酮、格列吡嗪、格列美脲，均通過(guò)促進(jìn)胰島素的分泌而降糖。大部分的藥物是從腎臟代謝的，所以在腎功能不好時(shí)是要慎用的，而格列喹酮只有5%從腎臟代謝。這些藥物作用的時(shí)間也不盡相同，所以要根據(jù)血糖譜來(lái)選用合適的藥，而不是根據(jù)價(jià)格?；请孱?lèi)藥物最大的副作用是低血糖，在用藥時(shí)需要有防范意識(shí)，首先是通過(guò)自我血糖監(jiān)測(cè)，去發(fā)現(xiàn)有癥狀或無(wú)癥狀的低血糖。其次在平時(shí)外出活動(dòng)時(shí)，要隨身帶點(diǎn)糖果或餅干，也要隨身帶一張急救卡，以便在低血糖發(fā)生時(shí)可以自救或求助他人。另外，磺脲類(lèi)藥物會(huì)引起白細(xì)胞的減低，盡管發(fā)生率很低，但是也要提醒服用磺脲類(lèi)藥物的患者，定期復(fù)查血細(xì)胞?；请孱?lèi)藥物的服藥時(shí)間為餐前30分鐘，需要注意的是，格列吡嗪的控釋片是不能掰開(kāi)服用的，否則會(huì)破壞藥物的釋放系統(tǒng)。

　　三、非磺脲類(lèi)促泌劑

　　目前這類(lèi)藥是以那格列奈和瑞格列奈為代表的，也是控制餐后高血糖的代表藥物。該藥是通過(guò)促進(jìn)胰島素的一相分泌而降糖，作用快速，服藥的方式為一餐一藥，餐時(shí)服用。因?yàn)槟軌虼龠M(jìn)胰島素的釋放，所以也有可能出現(xiàn)低血糖。

　　四、α-葡萄糖苷酶抑制劑

　　以拜糖平為代表的這一類(lèi)藥，是通過(guò)抑制食入的碳水化合物的分解和轉(zhuǎn)化，來(lái)達(dá)到延緩葡萄糖吸收的目的，對(duì)于60歲以上的老年人及飲食中以碳水化合物為主的糖尿病患者來(lái)說(shuō)，效果更好。在單藥使用時(shí)，不會(huì)出現(xiàn)低血糖，對(duì)控制餐后高血糖具有優(yōu)勢(shì)。在我國(guó)這類(lèi)藥已使用了十年之多，有較高的安全性。服藥方式是藥物隨餐時(shí)第一口飯嚼服，不要隨水吞服。腹脹、肛門(mén)排氣增多是這個(gè)藥物的常見(jiàn)副反應(yīng)，有的患者可隨服用時(shí)間的延長(zhǎng)，副反應(yīng)逐漸減輕。遇有腸道疾病、疝氣時(shí)，要慎用，因?yàn)槟c內(nèi)氣體增多，容易引起疝氣的嵌頓。當(dāng)肝功能有中重度損害時(shí)以及腎小球?yàn)V過(guò)率<25ml/分鐘時(shí)，也要避免使用該藥。

　　五、噻唑烷二酮類(lèi)

　　這類(lèi)藥的代表藥物是糖尿病患者都很熟悉的“馬來(lái)酸羅格列酮”以及“鹽酸吡格列酮”。它不刺激胰島素的分泌，而是通過(guò)激活體內(nèi)的過(guò)氧化物酶體增殖物受體，從而使胰島素的敏感性增加發(fā)揮降糖作用，降糖作用穩(wěn)定而持久，對(duì)于那些胰島功能相對(duì)較好的患者來(lái)說(shuō)，是一個(gè)不錯(cuò)的選擇。這類(lèi)藥物每日服用一次，每次1～2片。

　　第六類(lèi)藥是胰高血糖素樣肽-1的類(lèi)似物，簡(jiǎn)稱(chēng)GLP-1，這類(lèi)藥在我國(guó)尚未上市，但預(yù)計(jì)在2009年，我國(guó)糖尿病患者在中國(guó)市場(chǎng)將會(huì)看到這種藥。

　　綜上所述藥物的特點(diǎn)，在糖尿病的藥物治療上，我想對(duì)糖尿病患者提出如下看法：

　　首先，治療糖尿病的藥很多，但是必須是符合國(guó)家藥物管理部門(mén)規(guī)范的藥品，患者的用藥安全才能得到基本的保證。同時(shí)患者也要認(rèn)識(shí)到，并非最貴的藥才是最好的藥，而是根據(jù)患者不同的病情由專(zhuān)科醫(yī)生選擇治療方案，最適合病情的藥才是最好的藥。

　　其次，患者之間的溝通是必須的，但是要知道，患者之間病情是不一樣的，就象老百姓經(jīng)常說(shuō)的“千人千面”，糖尿病的治療也需要“個(gè)性化”的處理。所以A患者治療有效的方案用于B患者不一定有效，這與年齡、病程、胰島功能以及諸多的因素有關(guān)。在治療過(guò)程中，如果患者對(duì)治療有想法或看法，應(yīng)該盡可能地與您的主管醫(yī)生溝通，在病情允許的情況下，得到一個(gè)最佳的治療方案。

　　第三，就糖尿病本身而言，并不是疑難雜癥。從病情控制角度說(shuō)，更重要的是患者的自我管理。盲目而不斷地變更就診醫(yī)院，不斷地變更治療方案，也就不斷地付出經(jīng)濟(jì)的代價(jià)。筆者曾見(jiàn)過(guò)不少患者來(lái)醫(yī)院就診時(shí)，可以拿出目前所有種類(lèi)的降糖藥，每種藥都有幾個(gè)品牌，都是不同的醫(yī)院，不同的醫(yī)生開(kāi)的藥，而血糖卻很糟糕。

　　最后一點(diǎn)是，藥物和胰島素對(duì)于病情的控制只是糖尿病治療的一個(gè)方面，而最重要的是要建立良好的生活習(xí)慣，加強(qiáng)飲食的管理?？刂骑嬍巢坏扔诠?jié)食，最近筆者看到一位患者，為了控制血糖，進(jìn)食以“錢(qián)”為單位，個(gè)子1.70米，體重只有48公斤，并且還不斷地往下降，而糖化血紅蛋白仍高達(dá)8.7%，血糖并非象他所期望的“好”。類(lèi)似這樣的例子在糖尿病患者群體中并不少見(jiàn)。仔細(xì)詢(xún)問(wèn)才知道，患者是為了避免藥物的副作用盡可能少吃藥，因此才盡可能少吃飯。這樣認(rèn)識(shí)和處理只能使病情陷入到一個(gè)惡性循環(huán)之中，有害而無(wú)益。

(實(shí)習(xí)編輯:謝運(yùn)勝)