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痤瘡治療指南

摘要:痤瘡是毛囊皮脂腺單位慢性炎癥性疾病,發(fā)病機制仍未完全闡明。遺傳、雄激素誘導的皮脂大量分泌、毛囊皮脂腺導管角化、痤瘡丙酸桿菌繁殖、炎癥和免疫反應等因素都可能與之相關。

  痤瘡是一種毛囊皮脂腺的慢性炎癥性皮膚病,發(fā)病率為70%87%,對青少年的心理和社交影響超過了哮喘和癲癇。臨床醫(yī)師對痤瘡的治療選擇存在很大差異,有些治療方法療效不肯定,缺乏循證醫(yī)學證據(jù)支持,個別方法甚至會對患者造成損害。因此,制定一套行之有效的治療痤瘡的指南來規(guī)范其治療是非常必要的。

 
  1.痤瘡的病理生理學
 
  痤瘡是毛囊皮脂腺單位慢性炎癥性疾病,發(fā)病機制仍未完全闡明。遺傳、雄激素誘導的皮脂大量分泌、毛囊皮脂腺導管角化、痤瘡丙酸桿菌繁殖、炎癥和免疫反應等因素都可能與之相關。
 
  2.痤瘡的分級
 
  痤瘡分級是痤瘡治療及療效評價的重要依據(jù)。為臨床使用簡單方便,本指南主要依據(jù)皮損性質(zhì)將痤瘡分為3度和4級:輕度(I級):僅有粉刺;中度(Ⅱ級):炎性丘疹;中度(Ⅲ級):膿皰;重度(IV級):結節(jié)、囊腫。
 
  3.患者教育

  3.1健康教育
 
 ?、亠嬍常合拗瓶赡苷T發(fā)或加重痤瘡的辛辣甜膩等食物,多食蔬菜、水果;
 
 ?、谌粘I睿罕苊獍疽埂㈤L期接觸電腦、曝曬等,注意面部皮膚清潔、保濕和減少皮脂分泌,保持大便通暢;
 
 ?、坌睦磔o導:痤瘡患者,特別是重度痤瘡患者較易引起焦慮、抑郁等心理問題,因此,對這類患者還需配合必要的心理輔導。
 
  3.2局部清潔
 
  應選擇清水或合適的潔面產(chǎn)品,去除皮膚表面多余油脂、皮屑和細菌的混合物,但不能過分清洗。忌用手擠壓、搔抓粉刺和炎性丘瘆等皮損。
 
  3.3日常護理
 
  部分痤瘡患者皮膚屏障受損,且長期口服或外用抗痤瘡藥物如維A酸,往往會加重皮膚屏障的破壞,導致皮膚敏感。因此,除藥物治療、物理治療、化學剝脫外,有時也需要配合使用功效性護膚品,以維持和修復皮膚屏障功能。如伴皮膚敏感,應外用舒敏、控油保濕霜,局部皮損處可使用有抗痤瘡作用的護膚品;如皮膚表現(xiàn)為油膩、毛孔粗大等癥狀,應主要選用控油保濕凝膠。
 
  4.痤瘡的局部治療

  4.1外用藥物

  4.1.1外用維A酸類藥物
 
  具有調(diào)節(jié)表皮角質(zhì)形成細胞分化、改善毛囊皮脂腺導管角化、溶解微粉刺和粉刺及抗炎的作用,還具有控制痤瘡炎癥后色素沉著和改善痤瘡瘢痕等功效,和抗炎抗菌藥物聯(lián)合使用可以增加相關藥物的皮膚滲透性。外用維A酸類藥物是輕度痤瘡的單獨一線用藥,中度痤瘡的聯(lián)合用藥以及痤瘡維持治療的首選藥物。
 
  目前常用的外用維A酸類藥物包括第一代維A酸類藥物如0.025%~0.1%全反式維A酸霜或凝膠和異維A酸凝膠,第三代維A酸類藥物如0.1%阿達帕林凝膠。
 
  阿達帕林在耐受性和安全性上優(yōu)于全反式維A酸和異維A酸,對非炎癥性皮損療效優(yōu)于全反式維A酸,可以作為外用維A酸類藥物治療痤瘡的一線選擇藥物。外用維A酸類藥物常會出現(xiàn)輕度皮膚刺激反應,如局部紅斑、脫屑,出現(xiàn)緊繃和燒灼感,但隨著使用時間延長可逐漸消失。建議低濃度或小范圍使用,每晚1次,避光。
 
  4.1.2過氧化苯甲酰
 
  為過氧化物,外用后可緩慢釋放出新生態(tài)氧和苯甲酸,具有殺滅痤瘡丙酸桿菌、溶解粉刺及收斂的作用。可配制成2.5%、5%和10%不同濃度的洗劑、乳劑或凝膠,少數(shù)敏感皮膚會出現(xiàn)輕度刺激反應,建議敏感性皮膚從低濃度及小范圍開始試用。過氧化苯甲??梢詼p少痤瘡丙酸桿菌耐藥的發(fā)生,如患者能耐受,可作為炎性痤瘡的首選外用抗菌藥物之一,本藥可以單獨使用,也可聯(lián)合外用維A酸類藥物或外用抗生素。
 
  4.1.3外用抗生素
 
  常用的外用抗生素包括紅霉素、林可霉素及其衍生物克林霉素、氯霉素或氯潔霉素等,用乙醇或丙二醇配制,濃度為1%~2%,療效較好。1%氯林可霉素磷酸釀溶液系不含油脂和乙醇的水溶性乳液,適用于皮膚干燥和敏感的痤瘡患者。近年來發(fā)現(xiàn)外用夫西地酸乳膏對痤瘡丙酸桿菌有較好的殺滅作用及抗炎活性,且與其他抗生素無交叉耐藥性,也可作為外用抗生素用于痤瘡治療的選擇之一。由于外用抗生素易誘導痤瘡丙酸桿菌耐藥,故不推薦單獨使用,建議和過氧化苯甲酰或外用維A酸類藥物聯(lián)合應用。
 
  4.1.4二硫化曬
 
  2.5%二硫化曬洗劑具有抑制真菌、寄生蟲及細菌的作用,可降低皮膚游離脂肪酸含量。用法為潔凈皮膚后,將藥液略加稀釋均勻地涂布于脂溢顯著的部位,3~5min后用清水清洗。
 
  4.1.5其他外用藥物
 
  5%~10%硫磺洗劑和5%~10%的水楊酸乳膏或凝膠具有抑制痤瘡丙酸桿菌和輕微剝脫及抗菌作用,可用于痤瘡治療。外用抗菌、抗炎藥物用法一般建議點涂于皮損處,而外用維A酸類藥物由于具有抗微粉刺作用,建議在皮損處及痤瘡好發(fā)部位同時應用。療程通常需8~12周或更長。
 
  4.2化學療法
 
  果酸作為化學療法在痤瘡治療中已獲得了肯定的效果。果酸廣泛存在于水果、甘蔗、酸乳酪中,分子結構簡單,分子量小,無毒無臭,滲透性強且作用安全。其作用機制是通過干擾細胞表面的結合力來降低角質(zhì)形成細胞的粘著性,加速表皮細胞脫落與更新,調(diào)節(jié)皮脂腺的分泌,同時刺激真皮膠原合成,黏多糖增加及促進組織修復。
 
  治療方案:應用濃度20%、35%、50%、70%的甘醇酸(又名經(jīng)基乙酸,來源于甘蔗)治療痤瘡,視患者耐受程度遞增果酸濃度或停留時間。每2-4周治療1次,4次為1個療程,增加治療次數(shù)可提高療效。對炎性皮損和非炎性皮損均有效。果酸治療后局部可出現(xiàn)淡紅斑、白霜、腫脹、刺痛、燒灼感等,均可在3~5d內(nèi)恢復,如出現(xiàn)炎癥后色素沉著則需3~6個月恢復。治療間期注意防曬。
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