4.3物理治療
光動力療法(PDT):外用5-氨基酮戊酸(ALA)富集于毛囊皮脂腺單位,經過血紅素合成途徑代謝生成光敏物質原卟啉IX,經紅光(630nm)或藍光(415nm)照射后,產生單態(tài)氧,作用于皮脂腺,造成皮脂腺萎縮,抑制皮脂分泌,直接殺滅痤瘡丙酸桿菌等病原微生物,改善毛囊口角質形成細胞的過度角化和毛囊皮脂腺開口的阻塞,促進皮損愈合,預防或減少痤瘡瘢痕。適應證:Ⅲ級和IV級痤瘡,特別是伴有脂肪肝、肝功能損害或高脂血癥的痤瘡患者。術后需避光48h,以免產生光毒反應。輕、中度皮損患者可直接使用LED藍光或紅光進行治療。
激光療法:多種近紅外波長的激光,如1320nm激光、1450nm激光和1550nm激光常用于治療痤瘡炎癥性皮損,根據皮損炎癥程度選擇適當的能量密度及脈寬,4~8個治療周期,每次間隔2~4周。強脈沖光和脈沖染料激光有助于炎癥性痤瘡后期紅色印痕消退。非剝脫性點陣激光(1440nm激光、1540nm激光和1550nm激光)和剝脫性點陣激光(2940nm激光、10600nm激光)對于痤瘡瘢痕有一定程度的改善。臨床應用時建議選擇小光斑、較低能量和低點陣密度多次治療為宜。
4.4其他治療
粉刺清除術:可在外用藥物的同時,選擇粉刺擠壓器擠出粉刺。擠壓時,注意無菌操作,并應注意擠壓的力度和方向,用力不當,可致皮脂腺囊破裂,導致炎性丘疹發(fā)生。
囊腫內注射:對于嚴重的囊腫型痤瘡,在藥物治療的同時,配合醋酸曲安奈德混懸劑+1%
利多卡因囊腫內注射可使病情迅速緩解,每1~2周治療1次。多次注射時需預防局部皮膚萎縮及繼發(fā)細菌性感染。
5.痤瘡的系統(tǒng)治療
5.1維A酸類藥物
適應證:
?、俳Y節(jié)囊腫型痤瘡;
②其他治療方法效果不好的中、重度痤瘡;
③有瘢痕或有形成傾向的痤瘡;
?、茴l繁復發(fā)的痤瘡;
⑤痤瘡伴嚴重皮脂溢出過多;
?、掭p、中度痤瘡但患者有快速療效需求的;
?、唣畀徎颊甙橛袊乐匦睦韷毫?
?、囵畀徸儺愋腿绫┌l(fā)性痤瘡和聚合性痤瘡,可在使用抗生素和糖皮質激素控制炎癥反應后使用。
口服劑量:小劑量0.25mg/(kgd)和1mg/(kgd)臨床療效相似,因此推薦從0.25~0.5mg/(kgd)劑量開始,可增加患者依從性。累積劑量的大小與痤瘡復發(fā)顯著相關,因此推薦累積劑量以60mg/kg為目標,痤瘡基本消退并無新發(fā)疹出現后可將藥物劑量逐漸減少至停藥。療程視皮損消退的情況及藥物服用劑量而定,通常應≥16周。
異維A酸為維生素A衍生物,最常見的不良反應主要是皮膚黏膜干燥,特別是口唇干燥。較少見可引起肌肉骨骼疼痛、血脂升高、肝酶異常及眼睛受累等,通常發(fā)生在治療最初的2個月,肥胖、血脂異常和肝病患者應慎用。長期大劑量應用有可能引起骨骺過早閉合、骨質增生、骨質疏松等,故<12歲兒童盡量不用。異維A酸具有明確的致畸作用,女性患者應在治療前1個月,治療期間及治療后3個月內嚴格避孕,如果在治療過程中意外懷孕,則必須采取流產處理。此外,異維A酸導致抑郁或自殺與藥物使用關聯(lián)性尚不明確,因痤瘡本身也會導致患者產生自卑、抑郁,建議已經存在抑郁癥狀或有抑郁癥的患者不宜使用。
5.2抗生素類藥物
適應證:
①中、重度痤瘡患者首選的系統(tǒng)藥物治療;
?、谥囟瑞畀徎颊撸貏e是炎癥較重時早期階段可先使用抗生素,再序貫使用異維A酸,或異維A酸療效不明顯時可以改用抗生素治療;
③痤瘡變異型如暴發(fā)性痤瘡和聚合性痤瘡。
藥物選擇:選擇口服的抗生素治療痤瘡基于以下4個條件:
?、賹︷畀彵釛U菌敏感;
?、诩嬗蟹翘禺愋钥寡鬃饔?
?、鬯幬锓植荚诿移ぶ僦袧舛容^高;
?、懿涣挤磻?。
按照上述條件應首選四環(huán)素類如多西環(huán)素、米諾環(huán)素等,不能使用時可考慮選擇大環(huán)內酯類如紅霉素、
阿奇霉素、
克拉霉素等。其他如磺胺甲噁唑-甲氧芐啶(復方新諾明)也可酌情使用,但β內酰胺類和喹洛酮類抗生素不宜選擇。四環(huán)素口服吸收差,耐藥性高,而新一代四環(huán)素類藥物如米諾環(huán)素、多西環(huán)素和賴甲四環(huán)素應優(yōu)先選擇。口服四環(huán)素耐藥的患者,通常對多西環(huán)素也會產生耐藥,但米諾環(huán)素對這類患者多數仍有效??死顾亍⒘_紅霉素、
左氧氟沙星等是目前全身感染常用的抗生素,應避免選擇用于痤瘡的治療,以減少耐藥菌產生的機會。痤瘡復發(fā)時,應選擇既往治療有效的抗生素,避免隨意更換。
劑量和療程:使用抗生素治療痤瘡應規(guī)范用藥的劑量和療程。通常米諾環(huán)素和多西環(huán)素的劑量為100~200mg/d(通常100mg/d),可以1次或2次口服;四環(huán)素1.0g/d,分2次空腹口服;紅霉素1.0g/d,分2次口服。療程6~8周。
注意事項:抗生素治療痤瘡時應注意避免或減少耐藥性的產生,措施包括:
?、俦苊鈫为毷褂?,特別是長期局部外用;
?、谥委熼_始要足量,一旦有效不宜減量維持;
?、壑委熀?~3周無療效時要及時停用或換用其他抗生素,并注意患者的依從性;
④要保證足夠的療程,并避免間斷使用;
⑤痤瘡丙酸桿菌是正常皮膚的寄生菌,治療以有效抑制其繁殖為目的,而不是達到完全的消滅,因此不可無原則地加大劑量或延長療程,更不可以作為維持治療甚至預防復發(fā)的措施;
?、抻袟l件可監(jiān)測痤瘡丙酸桿菌的耐藥性,指導臨床合理應用;
?、呗?lián)合外用過氧化苯甲酰可減少痤瘡丙酸桿菌耐藥性產生;
⑧有條件可聯(lián)合光療或其他療法,減少抗生素的使用。
此外,治療中要注意藥物的不良反應,包括較常見的胃腸道反應、藥疹、肝損害、光敏反應、前庭受累(如頭昏、眩暈)和良性顱內壓增高癥(如頭痛等)。罕見的不良反應有狼瘡樣綜合征,特別是應用米諾環(huán)素時。對長期飲酒、乙型肝炎、光敏性皮炎等患者宜慎用或禁用。四環(huán)素類藥物不宜用于孕婦、哺乳期婦女和<16歲的兒童,此時可考慮使用大環(huán)內酯類抗生素。
將米諾環(huán)素每日劑量分次口服,或使用緩釋劑型每晚1次,可部分減輕不良反應。出現嚴重不良反應或患者不能耐受時應及時停藥,并對癥治療。大環(huán)內酯類和四環(huán)素類藥物聯(lián)合其他系統(tǒng)藥物治療時要注意藥物的相互作用。
5.3激素
5.3.1抗雄激素
雄激素在痤瘡的發(fā)病機制中有著重要作用,但大部分痤瘡患者外周血中雄激素水平均正常,因此無需常規(guī)進行內分泌檢查。對于病史及體格檢查提示有高雄激素表現(如青春期前兒童痤瘡、性早熟、女性患者出現男性化體征和癥狀以及有月經稀少、多毛癥、雄激素源性脫發(fā)、不孕或多囊卵巢)的患者,可進行游離睪酮、DHEAs、黃體生成素和卵泡刺激素等實驗室檢查以輔助診斷。適應證:痤瘡激素治療包括兩個部分:一是抗雄激素治療,僅針對女性患者,
適應證為:
①伴有髙雄激素表現的痤瘡,如皮疹常好發(fā)于面部中下1/3,尤其是下頜部位;重度痤瘡伴有或不伴有月經不規(guī)律和多毛;
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?、劢浨捌诿黠@加重的痤瘡;
?、艹R?guī)治療如系統(tǒng)用抗生素甚至系統(tǒng)用維A酸治療反應較差,或停藥后迅速復發(fā)者。
藥物選擇、劑量、療程及注意事項:
①避孕藥:是抗雄激素治療中最常用的藥物。避孕藥主要由雌激素和孕激素構成,其中孕激素成分如果有抗雄激素作用可用于痤瘡治療??诜茉兴幹委燄畀彽淖饔脵C制:雌、孕激素可以對抗雄激素的作用,還可以直接作用在毛囊皮脂腺,減少皮脂的分泌和抑制粉刺的形成。目前常用的避孕藥包括炔雌醇環(huán)丙孕酮和雌二醇屈螺酮等。炔雌醇環(huán)丙孕酮每片含醋酸環(huán)丙孕酮2mg+炔雌醇35μg,在月經周期的第1天開始每天服用1片,連用21d,停藥7d,再次月經后重復用藥21d。
口服避孕藥的起效時間需要2~3個月,通常療程>6個月,一般要求皮損完全控制后再鞏固1~2個月再停藥,停藥過早會增加復發(fā)的概率??诜茉兴幗^對禁忌證包括妊娠、靜脈血栓或心臟病病史、年齡>35歲且吸煙者。相對禁忌證包括高血壓、糖尿病、偏頭痛、哺乳期婦女、乳腺癌及肝癌患者。
可能的不良反應有:少量子宮出血、乳房脹痛、惡心、體重增加、深靜脈血栓及出現黃褐斑等,在經期的第1天開始服藥有利于減少子宮出血。體重增加與雌激素導致的水鈉潴留有關,使用含屈螺酮的避孕藥會減少該不良反應發(fā)生的概率。
深靜脈血栓和心腦血管疾病發(fā)生概率與患者年齡、是否吸煙、吸煙量、陽性家族史(即兄弟姐妹或雙親在早年發(fā)生過靜脈或動脈血栓栓塞)、肥胖、高脂血癥、高血壓、偏頭痛等因素有關,因此對于存在這些因素的患者盡量避免使用。服藥期間要注意防曬,以減少黃褐斑的發(fā)生。
?、诼輧弱?商品名:安體舒通,是醛固酮類化合物,也是抗雄激素治療常用的藥物。作用機制:競爭性地抑制二氫睪酮與皮膚靶器官的受體結合,從而抑制皮脂腺的功能;抑制5α還原酶,減少睪酮向二氫睪酮轉化。推薦劑量每日1~2mg/kg,療程為3~6個月。不良反應有月經不調(發(fā)生概率與劑量呈正相關)、惡心、嗜睡、疲勞、頭昏、頭痛和高鉀血癥。孕婦禁用。男性患者使用后可能出現乳房發(fā)育、乳房脹痛等癥狀,故不推薦使用。