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痤瘡治療指南

摘要:痤瘡是毛囊皮脂腺單位慢性炎癥性疾病,發(fā)病機制仍未完全闡明。遺傳、雄激素誘導(dǎo)的皮脂大量分泌、毛囊皮脂腺導(dǎo)管角化、痤瘡丙酸桿菌繁殖、炎癥和免疫反應(yīng)等因素都可能與之相關(guān)。

  5.3.2糖皮質(zhì)激素
 
  生理性小劑量糖皮質(zhì)激素具有抑制腎源性雄激素分泌作用,可用于抗腎上腺源性雄激素治療;較大劑量糖皮質(zhì)激素具有抗炎及免疫抑制作用,因此療程短、較高劑量的糖皮質(zhì)激素可控制重度痤瘡患者的炎癥。
 
  推薦使用方法:
 
 ?、俦┌l(fā)性痤瘡:潑尼松20~30mg/d,可分2~3次口服,持續(xù)4~6周后逐漸減量,并開始聯(lián)合或更換為異維A酸;
 
  ②聚合性痤瘡:潑尼松20~30mg/d,持續(xù)2~3周,于6周內(nèi)逐漸減量至停藥;
 
 ?、凵韯┝繚娔崴?mg或地塞米松0.75mg,每晚服用,可抑制腎上腺皮質(zhì)和卵巢產(chǎn)生雄激素前體。對于經(jīng)前期痤瘡患者,每次月經(jīng)前7~10d開始服用潑尼松至月經(jīng)來潮為止。應(yīng)避免長期大劑量使用糖皮質(zhì)激素,以免發(fā)生不良反應(yīng),包括激素性痤瘡或毛囊炎,使病情復(fù)雜化。
 
  6.痤瘡的中醫(yī)藥治療
 
  6.1內(nèi)治法
 
  應(yīng)根據(jù)發(fā)病時間長短,皮損形態(tài)等不同表現(xiàn)分型論治,隨證加減。
 
  肺經(jīng)風熱證:皮損以紅色或膚色丘疹、粉刺為主,或有癢痛,小便黃,大便秘結(jié),口干;舌質(zhì)紅,苔薄黃,脈浮數(shù),相當于痤瘡分級中的I、Ⅱ級。應(yīng)疏風宣肺,清熱散結(jié),方藥為枇杷清肺飲或瀉白散加減,中成藥可選梔子金花丸等。
 
  脾胃濕熱證:皮損以紅色丘疹、膿皰為主,有疼痛,面部、胸背部皮膚油膩;可伴口臭、口苦,納呆,便溏或粘滯不爽或便秘,尿黃;舌紅苔黃膩,脈滑或弦,相當于痤瘡分級中的Ⅱ、Ⅲ級。治法應(yīng)清熱利濕,通腑解毒,方藥為茵陳蒿湯或芩連平胃散加減。便秘者可選用中成藥連翹敗毒丸、防風通圣丸等;便溏者可選用中成藥香連丸、參苳白術(shù)散等。
 
  痰瘀凝結(jié)證:皮損以結(jié)節(jié)及囊腫為主,顏色暗紅,也可見膿皰,日久不愈;可有納呆、便溏,舌質(zhì)淡暗或有瘀點,脈沉澀,相當于痤瘡分級中的IV級。治法應(yīng)活血化瘀,化痰散結(jié),方藥為海藻玉壺湯或桃紅四物湯合二陳湯加減,中成藥可選丹參酮膠囊、大黃蟄蟲丸、化瘀散結(jié)丸、當歸苦參丸等。
 
  沖任不調(diào)證:皮損好發(fā)于額、眉間或兩頰,在月經(jīng)前增多加重,月經(jīng)后減少減輕,伴有月經(jīng)不調(diào),經(jīng)前心煩易怒,乳房脹痛,平素性情急躁;舌質(zhì)淡紅苔薄,脈沉弦或脈澀,相當于有高雄激素水平表現(xiàn)的女性痤瘡。治法應(yīng)調(diào)和沖任、理氣活血,方藥為逍遙散或二仙湯合知柏地黃丸加減,中成藥可選用逍遙丸、知柏地黃丸、左歸丸、六味地黃丸等。
 
  6.2外治及其他療法
 
  中藥濕敷:馬齒莧、紫花地丁、黃柏等水煎濕敷,每日2次,每次20min,用于炎性丘疹、膿皰皮損,起到清熱解毒,減輕炎癥的作用。
 
  中藥面膜:顛倒散(大黃、硫磺等量研細末),用水或蜂蜜調(diào)成稀糊狀,涂于皮損處,30min后清水洗凈,每晚1次。用于炎性丘瘆、膿皰、結(jié)節(jié)及囊腫皮損,起到破瘀活血,清熱散結(jié)的作用。
 
  耳穴貼壓:取內(nèi)分泌、皮質(zhì)下、肺、心、胃等穴,用王不留行籽貼在穴位上,并囑患者每天輕壓1min左右,每5日更換1次。
 
  耳尖點刺放血:在耳郭上選定耳尖穴或耳部的內(nèi)分泌穴、皮質(zhì)下穴,常規(guī)消毒后,用三棱針在耳尖穴上點刺,然后在點刺部位擠出瘀血6~8滴,每周治療1~2次。
 
  針灸:主穴為百會、尺澤、曲池、大椎、合谷、肺俞等穴,配穴為四白、攢竹、下關(guān)、頰車及皮損四周穴。方法:施平補平瀉手法,針刺得氣后留針30min,每日1次。
 
  火針:常選背俞穴,如肺俞、膈俞、脾俞、胃俞,熱重加大椎,便秘加大腸俞,月經(jīng)不調(diào)加次髎,皮膚常規(guī)消毒后,取火針在酒精燈上將針尖燒紅后,迅速直刺各穴,每穴點刺3下,隔日1次。
 
  刺絡(luò)拔罐:取穴多為肺俞、大椎穴、脾俞、胃俞、大腸俞、膈俞、腎俞等。每次取背俞穴4~6個,三棱針刺破皮膚,然后在點刺部位拔罐,留罐10~15min,3日1次,10次為1個療程。
 
  7.痤瘡的分級和聯(lián)合治療
 
  痤瘡的分級體現(xiàn)了痤瘡的嚴重程度和皮損性質(zhì),而痤瘡不同的嚴重程度及不同類型的皮損對不同治療方法的反應(yīng)也是不同的,故痤瘡的治療應(yīng)根據(jù)其分級選擇相應(yīng)的治療藥物和手段。此外,不同藥物的作用機制往往針對痤瘡不同發(fā)病環(huán)節(jié),因此不同治療方法的聯(lián)合使用可以產(chǎn)生治療的協(xié)同作用,從而增加療效。當然,痤瘡的治療方案并不是一成不變的,應(yīng)該根據(jù)患者的實際情況靈活改變,以充分體現(xiàn)個體化的治療原則。

 ?、窦壷委?
 
  主要采用局部治療。首選外用維A酸類藥物,必要時可加用過氧化苯甲?;蛩畻钏岬纫蕴岣忒熜?。一些具有角質(zhì)剝脫、溶解粉刺、抑制皮脂分泌和抗菌等作用的功效性護膚品也可作為輔助治療手段。同時可以采用粉刺去除術(shù)等物理療法。
 
 ?、蚣壷委?
 
  通常在外用維A酸類藥物治療的基礎(chǔ)上,聯(lián)合過氧化苯甲?;蚱渌庥每咕幬铩楸苊饩植坎涣挤磻?yīng),維A酸聯(lián)合過氧化苯甲酰治療時,可隔日使用一種藥物或兩種藥物早、晚交替使用。局部治療效果不佳者可增加使用口服抗生素,或加上藍光照射、果酸療法等物理治療方法。
 
 ?、蠹壷委?
 
  這類患者常采用聯(lián)合治療,其中系統(tǒng)使用抗生素是基礎(chǔ)治療的方法之一,要保證足夠的療程。推薦口服抗生素,外用維A酸類藥物、過氧化苯甲?;蚱渌咕幬?。對有適應(yīng)證并有避孕要求的女性患者可選擇抗雄激素藥物治療,個別女性患者可考慮口服抗雄激素藥物聯(lián)合抗生素治療。其他治療方法(如紅、藍光及光動力療法等)也可聯(lián)合應(yīng)用。效果不佳者可單獨口服異維A酸治療,也可同時外用過氧化苯甲酰。對系統(tǒng)應(yīng)用抗生素超過2個月者,加用過氧化苯甲酰這類不引起細菌耐藥的抗菌劑很有必要,可防止和減少耐藥性的產(chǎn)生。

 ?、艏壷委煟?/strong>
 
  口服異維A酸是一線治療方法。對炎性丘疹和膿皰較多者,也可先采用系統(tǒng)應(yīng)用抗生素和外用過氧化苯甲酰聯(lián)合治療,待炎癥改善后改用口服異維A酸治療,目前無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持口服異維A酸聯(lián)合抗生素治療。也可同時使用上述Ⅲ級痤瘡治療方案和本指南中介紹的各種聯(lián)合治療的方法。
 
  8.痤瘡的維持治療
 
  維持治療的意義:由于痤瘡的慢性過程和易復(fù)發(fā)的臨床特點,因此無論哪一級痤瘡,癥狀改善后的維持治療都是很重要的。維持治療可減輕和預(yù)防復(fù)發(fā),提高患者的依從性,改善患者生活質(zhì)量,是一種更為積極和主動的治療選擇,也被認為是痤瘡系統(tǒng)和完整治療的一部分。
 
  方法:循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明,外用維A酸是痤瘡維持治療的一線首選藥物。外用維A酸可以阻止微粉刺的形成,從而防止粉刺和炎性皮損的發(fā)生。目前還沒有任何已知的藥物在維持治療的療效和安全性方面優(yōu)于外用維A酸。對有輕度炎性皮損需要抗菌藥物治療的,可考慮聯(lián)合外用過氧化苯甲酰。一些經(jīng)過臨床功效驗證的抗粉刺類醫(yī)學(xué)護膚品也可用于輔助維持治療。
 
  療程:目前臨床試驗的療程多為3~4個月,在預(yù)防復(fù)發(fā)和減輕癥狀方面取得了明顯療效,停止治療后癥狀很快復(fù)發(fā),提示更長時間的治療是有益的,但目前無更長療程治療的循證醫(yī)學(xué)資料。
 
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