肝膿腫超聲

　　肝膿腫是細(xì)菌、真菌或溶組織阿米巴原蟲等多種微生物引起的肝臟化膿性病變，若不積極治療，死亡率可高達(dá)10%～30%。肝臟內(nèi)管道系統(tǒng)豐富，包括膽道系統(tǒng)、門脈系統(tǒng)、肝動(dòng)靜脈系統(tǒng)及淋巴系統(tǒng)，大大增加了微生物寄生、感染的概率。

　　分類：

　　1、細(xì)菌性肝膿腫：常為多種細(xì)菌所致的混合感染，約占80%以上；

　　2、阿米巴性肝膿腫：約占10%；

　　3、真菌性肝膿腫：約占不到10%。

　　病因：

　　細(xì)菌性肝膿腫的細(xì)菌侵入途徑除敗血癥外，可由腹腔內(nèi)感染直接蔓延所引起，亦可因臍部感染經(jīng)臍血管，門靜脈而入肝臟，膽道蛔蟲亦可為引起細(xì)菌性肝膿腫的誘因。常見的細(xì)菌有金黃色葡萄球菌，鏈球菌等。此外，在開放性肝損傷時(shí)，細(xì)菌可隨致傷異物或從創(chuàng)口直接侵入引起肝膿腫；細(xì)菌也可來自破裂的小膽管。

　　阿米巴肝膿腫的發(fā)病與阿米巴結(jié)腸炎有密切關(guān)系，且膿腫大多數(shù)為單發(fā)。

　　病理與臨床

　　肝膿腫是化膿性致病菌作用下肝組織局灶化膿性炎癥。以細(xì)菌性、阿米巴性性多見。

　　1，單發(fā)或多發(fā)，多數(shù)位于肝右葉。

　　2，中心為膿液和壞死肝組織，周圍有纖維組織包裹、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)及水腫。

　　3，膿腫穿破橫膈可波及胸膜腔和肺組織，引起膿胸和肺膿腫，亦可引起腹腔膿腫。

　　4，典型臨床表現(xiàn)有肝區(qū)疼痛、肝臟腫大、寒戰(zhàn)、高熱。

　　肝膿腫聲像圖表現(xiàn)：

　　細(xì)菌性肝膿腫

　　典型肝膿腫：相當(dāng)于膿腫形成期,此時(shí)膿腫大部分或全部液化。

　　1、二維超聲:肝內(nèi)單發(fā)或多發(fā)的類圓形占位病變,以多發(fā)常見,單發(fā)者多位于肝右葉,直徑0.5~20cm;膿腫壁超聲表現(xiàn)多樣,邊界可清晰或模糊,多數(shù)壁較厚,內(nèi)壁不光整呈毛刺樣高回聲;膿腫內(nèi)部為無回聲區(qū),伴密集點(diǎn)狀碎屑回聲及分層狀液平面。膿腔內(nèi)的回聲取決于膿腫液化壞死的程度,組織碎片的大小、多少及膿液的黏稠程度。當(dāng)膿腫內(nèi)含氣體時(shí),多表現(xiàn)為強(qiáng)回聲,后方可伴聲影及彗星尾征。間接征象:近膈頂?shù)牟≡羁梢鸹紓?cè)膈肌運(yùn)動(dòng)受限,部分可并發(fā)胸腔積液或膈下膿腫等。膿腫較大或數(shù)目較多時(shí),肝臟可彌漫性增大,下緣角變鈍;

　　2、彩色多普勒超聲:膿腫內(nèi)無血流信號(hào)。囊壁可檢出血流信號(hào),多呈動(dòng)、靜脈頻譜,血流速度及阻力指數(shù)一般無特殊;

　　3、超聲造影:常見的細(xì)菌性肝膿腫動(dòng)脈期表現(xiàn)為周邊環(huán)狀高增強(qiáng)、內(nèi)部可見無增強(qiáng)壞死區(qū)以及分隔樣增強(qiáng)。動(dòng)脈早期病灶鄰近的肝葉或肝段可有楔形高增強(qiáng),但迅速消退至等增強(qiáng)。門脈期膿腫消退為環(huán)狀低增強(qiáng),少數(shù)仍呈等或高增強(qiáng)。延遲期膿腫壁及內(nèi)部分隔的增強(qiáng)進(jìn)一步消退,病灶邊界更加清楚。

　　肝膿腫超聲表現(xiàn)：

　　超聲表現(xiàn)：

　　1、膿腫前期（炎癥期）：通常在病程一周內(nèi)，病灶邊界欠清，內(nèi)部回聲均勻，一周后，出現(xiàn)出血和壞死時(shí)，回聲不均勻，可出現(xiàn)點(diǎn)、片狀高回聲，有時(shí)周邊可見低回聲暈，與腫瘤較難鑒別，應(yīng)結(jié)合臨床及動(dòng)態(tài)觀察其改變。

　　2、膿腫形成期：病灶為邊緣較清楚的無回聲區(qū)，壁厚而粗糙，內(nèi)壁不光整。內(nèi)部回聲較多變，膿液稀薄而均勻時(shí)，為干凈無回聲區(qū)或少量稀疏細(xì)點(diǎn)狀回聲；膿液較稠時(shí)，無回聲區(qū)內(nèi)可見細(xì)密點(diǎn)狀回聲漂浮，間有散在片狀、條索狀高回聲，可向膿腔底層集中；膿液粘稠而均勻時(shí)，可呈均質(zhì)性低回聲團(tuán)塊，酷似實(shí)質(zhì)性病變；當(dāng)膿腫壞死、液化不充分時(shí)，內(nèi)部可有分隔樣回聲，或呈蜂房狀小腔，其間也可有片狀、條索狀高回聲。

　　3、膿腫吸收期：經(jīng)治療后，膿腔壁新生肝組織和肉芽組織生長(zhǎng)，膿腫內(nèi)部回聲明顯減小或消失，代之以斑片狀、條索狀高回聲。

　　4、慢性肝膿腫：因久治不愈，肉芽組織形成和炎性浸潤(rùn)反復(fù)進(jìn)行，病灶表現(xiàn)為實(shí)質(zhì)性雜亂高回聲團(tuán)塊，極易誤診為肝腫瘤。當(dāng)膿腫有鈣化時(shí)，又應(yīng)與肝包蟲囊腫相鑒別。

　　5、其他聲像圖：①肝腫大或變形：取決于膿腫的大小、多少和部位。單發(fā)較小的膿腫可不引起肝臟形態(tài)改變。②膿腫周圍管狀結(jié)構(gòu)受壓移位。③感染來自膽道系統(tǒng)者，可檢出膽道阻塞和感染的聲像。④超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺可抽出膿液和壞死組織。

　　阿米巴肝膿腫

　　超聲表現(xiàn)與細(xì)菌性肝膿腫類似,但具有以下特點(diǎn):

　　1、膿腔多較大,常位于肝臟的邊緣部,以肝右葉近膈面多見,病變區(qū)域的肝臟局限性隆起；

　　2、膿腫壁厚,內(nèi)壁不光滑,呈蟲蝕狀；

　　3、膿腫無回聲內(nèi)為細(xì)弱光點(diǎn),提高增益后較易顯示；

　　4、膿腫后方回聲僅輕度增強(qiáng)。

　　(二)臨床意義

　　超聲是診斷肝膿腫首選而敏感的方法，超聲引導(dǎo)下對(duì)已液化的肝膿腫進(jìn)行穿刺引流治療。

　　(三)鑒別診斷

　　未液化的早期肝膿腫及肝膿腫液化不全期應(yīng)與肝癌鑒別，結(jié)合病史及短期隨訪復(fù)查是鑒別二者的主要方法。完全液化的肝膿腫與肝囊腫鑒別。

　　小結(jié)重點(diǎn)超聲：

　?。?）單發(fā)或多發(fā)的低回聲或無回聲腫塊

　?。?）膿腫壁表現(xiàn)強(qiáng)回聲，厚薄不等，外壁光滑，內(nèi)壁不平整。

　?。?）膿腫周圍顯示由亮漸暗的環(huán)狀回聲的水腫

　?。?）膿腔的無回聲、膿腫壁的強(qiáng)回聲和周圍的低回聲形成了所謂“環(huán)中環(huán)征”。

　　（5）膿腫內(nèi)出現(xiàn)氣體，后方出現(xiàn)狹長(zhǎng)帶狀強(qiáng)回聲。

　　超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺細(xì)針抽吸術(shù)

　　患者取仰臥位或左側(cè)臥位,超聲探查，確定膿腔大小、形態(tài)、與周圍組織血管關(guān)系等，制定進(jìn)針途徑后常規(guī)消毒,鋪無菌洞在超聲引導(dǎo)下套管針穿入肝膿腫內(nèi),針尖位于膿腔液化區(qū)域，拔出針芯,接一次性連接管及注射器,抽出膿液送培養(yǎng)及藥敏，抽盡膿液，然后用0．5％甲硝唑注射液反復(fù)沖洗(每次不超過膿液量),直到抽吸出液體成淡紅色較清液體為止。注意注入液體時(shí)不宜壓力過大,以免損傷膿腔周邊肉芽組織。1周后超聲復(fù)查膿腔縮小情況,必要時(shí)行第2次或第3次穿刺抽吸治療。

　　超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺置管引流術(shù)

　　確定進(jìn)針途徑后,常規(guī)消毒鋪無菌洞,局部麻醉后皮膚定位處切3mm左右切口,以PTCD引流管在超聲引導(dǎo)下穿入膿腔液化區(qū)域,拔出針芯抽出膿液后,外接引流袋,后注意觀察引流量、引流物顏色、稠度等,保持通暢,未知藥敏及培養(yǎng)結(jié)果時(shí)用0.5%甲硝哇注射液沖洗,已知結(jié)果時(shí)用細(xì)菌高度敏感的抗生素沖洗并留置少量(1～2次)/d,注意液體出量大于入量，發(fā)現(xiàn)引流管位置異常時(shí)及時(shí)超聲引導(dǎo)下調(diào)整，同時(shí)選用藥敏結(jié)果提示的敏感抗生素靜脈點(diǎn)滴,并根據(jù)相關(guān)檢查進(jìn)行對(duì)癥治療及全身支持治療，出院后追蹤隨訪3個(gè)月,觀察膿腔吸收情況.引流管拔管時(shí)間:當(dāng)患者臨床癥狀、體征消失,體溫、血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞數(shù)恢復(fù)正常,24h內(nèi)引流量少于10ml,復(fù)查超聲膿腔小于2cm,即可拔管。

　　肝膿腫是一種臨床表現(xiàn)異常兇險(xiǎn)的感染性疾病，保守治療時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用高；手術(shù)治療創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多；超聲引導(dǎo)下肝膿腫介入治療具有創(chuàng)傷小、安全性高、操作簡(jiǎn)單、療效好的優(yōu)勢(shì)，可作為肝膿腫的首選治療方法，目前已得到了廣泛的臨床推廣應(yīng)用。

　　肝膿腫穿刺抽吸和置管引流

　　【目的】

　　1.充分引流膿液。

　　2.膿腔減壓。

　　3.配合抗生素治療有效控制感染。

　　4.局部沖洗。

　　【適應(yīng)證】

　　1.超聲檢查可以顯示的肝內(nèi)膿腫且液化充分者。

　　2.有安全的穿刺和/或置管路徑。

　　3.較小或多發(fā)膿腫，可采用多次單純穿刺抽液及沖洗，較大的膿腫采用置管引流效果更佳。

　　【禁忌證】

　　1.血檢顯示出凝血指標(biāo)重度超標(biāo)者。

　　2.膿腫早期、膿腫尚未液化者。

　　3.膿腫因胃腸脹氣、肺氣腫等難以顯示者。

　　4.穿刺針道無法避開大血管及重要臟器者。

　　【器具】

　　1.穿刺針18G～14GPTC穿刺針，長(zhǎng)度15～30cm；目前市面常見的16G×133mm一次性靜脈留置針(BDAngiocathTM)，因其安全、有效、易操作等原因，非常適用于胸、腹、盆腔等部位的診斷性穿刺、單純抽液及兩步法置管的導(dǎo)絲引導(dǎo)穿刺。

　　2.導(dǎo)絲直徑0.035in(0.09cm)，前端柔軟呈J形的超滑導(dǎo)絲為首選。

　　3.引流管7F～12F，長(zhǎng)15～30cm，前端帶多個(gè)側(cè)孔的豬尾形導(dǎo)管。為了使引流管不易脫出，選用拉線式前端豬尾鎖定的導(dǎo)管更為穩(wěn)妥。

　　4.尖刀片置管引流時(shí)局部破皮用。

　　5.引流袋收納引流液用，最好采用防回流式。

　　6.三通管可分別連接引流管和引流袋，方便膿液抽吸及膿腔沖洗。

　　【術(shù)前準(zhǔn)備】

　　1.檢查血常規(guī)、出凝血指標(biāo)。術(shù)前應(yīng)行增強(qiáng)CT或超聲造影掃查，有助于全面評(píng)估肝膿腫的位置、數(shù)目、大小、液化程度和范圍等。

　　2.患者禁食6～8h。腹脹明顯者，應(yīng)事先服用消脹藥或胃腸插管減壓。

　　3.向患者做必要的解釋，以消除其緊張情緒。

　　4.術(shù)前簽署知情同意書。

　　【操作方法】

　　1.首先超聲對(duì)肝臟進(jìn)行全面的掃查，確定膿腫的位置、大小、數(shù)目及與大血管、膽管、膽囊及周邊臟器的關(guān)系。依據(jù)通路最近而又安全的原則，標(biāo)記穿刺點(diǎn)。對(duì)肝包膜下膿腫應(yīng)避免直接穿刺而要選擇經(jīng)部分肝實(shí)質(zhì)(質(zhì)地正常的肝臟至少1cm，肝硬化者至少1.5cm以上)的方式。

　　2.常規(guī)消毒鋪巾，利多卡因局麻，探頭消毒或用無菌隔離套包裹。在超聲引導(dǎo)下用18G或16G穿刺針穿刺膿腔，抽出膿液即可確診。

　　3.單純抽液及沖洗：若膿腔較小(＜3cm)、膿腔孤立且液化完全，可經(jīng)穿刺針一次性將膿液抽吸干凈并用替硝唑(或甲硝唑)或生理鹽水反復(fù)沖洗膿腔至沖洗液澄清后拔針。

　　4．置管引流：若膿腫較大(≥3cm)，或經(jīng)反復(fù)穿刺抽吸后未能治愈者，或考慮與膽管相通者，可行超聲引導(dǎo)下穿刺置管引流。根據(jù)膿腫大小、位置、膿液黏稠度、引流時(shí)間長(zhǎng)短、穿刺的難易度，選擇套管針直接穿刺法(一步法或Trocar法)或Seldinger方法(兩步法)置管。置管后持續(xù)引流，間斷沖洗。目前以Seldinger方法最常用，為減少引流管脫落，帶拉線式尾端自鎖的豬尾引流管最適宜。7～8F規(guī)格的引流管能夠滿足絕大多數(shù)膿腫引流的需求，只有膿液過于黏稠或膿腔內(nèi)壞死組織較多時(shí)才選用10F以上的引流管。

　　5.將引流管縫合或使用專用固定器固定在皮膚上，接無菌引流瓶或引流袋并計(jì)引流量。

　　6.穿刺抽出的膿液應(yīng)即刻送細(xì)菌培養(yǎng)，以指導(dǎo)臨床使用抗生素。

　　【注意事項(xiàng)】

　　1.對(duì)于直徑＜3cm且膿腫液化完全、囊壁較薄的膿腫，宜采用超聲引導(dǎo)下穿刺抽吸；直徑≥3cm的膿腫、液化不完全、液化腔不規(guī)則、囊壁較厚的膿腫則需要置管引流。應(yīng)用穿刺抽吸、沖洗法者，穿刺2次以上、抽吸不能治愈的膿腫，也要考慮置管引流。與膽管相通者置管引流效果最佳。

　　2.穿刺前選擇最佳穿刺點(diǎn)和穿刺路徑是穿刺成功和減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。盡量避開肋膈竇或肋膈角以免引起膿胸或化膿性心包炎；位于肝表面的膿腫要盡量通過一些正常肝組織；不經(jīng)肝臟而直接穿刺膿腫會(huì)使膿液外漏污染腹腔。

　　3.如果膿腫由多個(gè)膿腔構(gòu)成，必須對(duì)每個(gè)膿腔分別進(jìn)行穿刺或置管引流。

　　4.留置導(dǎo)管期間，開始每天用生理鹽水或抗生素沖冼膿腔1～2次，保持導(dǎo)管通暢，使壞死物、碎屑被沖出，隨著膿腔逐漸縮小，可適當(dāng)減少?zèng)_洗次數(shù)。

　　5.沖洗時(shí)經(jīng)常會(huì)遇到由于膿液黏稠堵塞產(chǎn)生活瓣作用，使沖洗液容易注入而不易抽出。遇到此種情況時(shí)，切勿盲目注入過多液體，而且必須記錄沖洗液出入量，避免注入量大于抽出量而使膿腔內(nèi)壓過高導(dǎo)致細(xì)菌或毒素逆流入血產(chǎn)生高熱寒戰(zhàn)。

　　6.當(dāng)膿液黏稠不易抽出時(shí)，可注入糜蛋白酶或尿激酶，12～24h后再抽吸。若引流仍不通暢，可考慮更換更粗的引流管。

　　7.超聲復(fù)查膿腔消失，每日引流液＜10mL，體溫和白細(xì)胞恢復(fù)正常，停用抗生素并夾管2～3d后臨床癥狀無反復(fù)，可拔管。

　　8.治療前應(yīng)讓患者或其親屬知情，了解治療的目的、方法、療效及治療過程中可能發(fā)生的不適癥狀、并發(fā)癥及意外情況等，患者或其親屬表示同意治療后簽署知情同意書。告知患者和家屬引流管保護(hù)和護(hù)理方法。

　　【不良反應(yīng)和并發(fā)癥預(yù)防】

　　超聲引導(dǎo)下肝膿腫穿刺引流的并發(fā)癥較少見。常見的并發(fā)癥如下。

　　1.出血應(yīng)用彩色多普勒超聲的引導(dǎo)，可降低血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)，但必須高度重視。誤傷血管會(huì)引起腹腔內(nèi)出血，主要發(fā)生在粗針穿剌或一步法置管引流。

　　2.感染擴(kuò)散對(duì)未充分液化和局限的膿腫穿刺或不適當(dāng)高壓沖洗，有可能導(dǎo)致病原菌大量進(jìn)入血液循環(huán)，引起菌血癥，甚至膿毒血癥，患者出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)等癥狀。

　　3.氣胸、膿胸、肋膈竇損傷對(duì)肝臟膈頂部膿腫穿刺置管引流時(shí)，進(jìn)針點(diǎn)過高可能誤傷胸膜或肺，引起氣胸或膿胸。因此，超聲引導(dǎo)穿刺必須避開含氣肺組織和肋膈竇，選擇肋膈竇以下肋間穿刺較適宜。

　　4.膈肌損傷或穿孔對(duì)位置較高而顯示困難的膿腫應(yīng)盡量行兩步法置管引流，同時(shí)在穿刺全過程中的實(shí)時(shí)監(jiān)視穿刺針尖尤為重要。

　　【臨床療效】

　　超聲引導(dǎo)肝膿腫穿刺抽吸和置管引流與外科手術(shù)引流相比，具有操作簡(jiǎn)便、微創(chuàng)、安全、療效可靠、療程短等優(yōu)點(diǎn)。國(guó)內(nèi)外大量文獻(xiàn)顯示此技術(shù)已經(jīng)成為肝膿腫治療的首選引流方式，使腹腔膿腫免除外科手術(shù)，尤其對(duì)于術(shù)后及年老體弱危重患者具有特殊的應(yīng)用價(jià)值，不僅減輕了患者的痛苦，而且避免了因手術(shù)帶來的風(fēng)險(xiǎn)。

　　【術(shù)后記錄內(nèi)容和要求】

　　1．基本信息患者的姓名、性別、年齡、住院號(hào)和床號(hào)、超聲檢查號(hào)、申請(qǐng)科室、治療部位、申請(qǐng)目的、儀器和探頭型號(hào)和術(shù)前診斷。

　　2．圖像部分采集的圖像最好4張以上，包括膿腔穿刺前的二維聲像圖、CDFI聲像圖、穿刺針道和引流管道、穿刺置管引流后的圖像。

　　3．文字描述

　　(1)術(shù)前診斷與手術(shù)名稱：超聲引導(dǎo)下肝膿腫穿刺抽吸或置管引流術(shù)。

　　(2)一般情況：穿刺體位、穿刺途徑和穿刺點(diǎn)。穿刺前的準(zhǔn)備程序，如常規(guī)消毒、鋪巾，局部麻醉。抽吸或置管引流膿腔的大小、數(shù)目、位置、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、與器官的距離和解剖關(guān)系。

　　(3)治療過程：包括引導(dǎo)方法、穿刺針規(guī)格、進(jìn)針深度、抽吸液體量、顏色和性狀；引流管置入過程，引流管的類型、直徑、體內(nèi)長(zhǎng)度等；膿液標(biāo)本送細(xì)菌培養(yǎng)。

　　(4)術(shù)后復(fù)查：15～20min后超聲檢查術(shù)后肝周或腹腔有無出血。

　　(5)結(jié)果評(píng)估：手術(shù)過程和結(jié)果的總體評(píng)價(jià)，記錄生命體征是否平穩(wěn)，過程是否順利，引流是否通暢，術(shù)后有無不適及并發(fā)癥，描寫患者離開診室時(shí)的一般情況。

　　(6)術(shù)后注意事項(xiàng)：術(shù)后臥床休息4～8h，普通進(jìn)食，引流液計(jì)量，保持傷口干燥，禁止劇烈運(yùn)動(dòng)和急速轉(zhuǎn)身，固定好引流管，避免脫落。告知引流管護(hù)理知識(shí)、計(jì)量方法、引流液的顏色和可能的并發(fā)癥，如有異常及時(shí)隨診。

　　署名包括醫(yī)師簽名、操作日期和時(shí)間、記錄者姓名等。