膀胱與尿道結(jié)石與腎結(jié)石在成因上有很大不同。膀胱結(jié)石其患病率有明顯的地域、種族、年齡和性別差異。膀胱結(jié)石約占尿路結(jié)石的5％。膀胱結(jié)石分為原發(fā)性膀胱結(jié)石和繼發(fā)性膀胱結(jié)石。原發(fā)性膀胱結(jié)石患病率很低，多見(jiàn)于男童，與低蛋白、低磷酸鹽飲食有關(guān)。少數(shù)發(fā)生在成人，可能與機(jī)體脫水和鈣代謝異常有關(guān)。繼發(fā)性膀胱結(jié)石，較為多見(jiàn)，其病因主要是尿道狹窄、前列腺增生癥、膀胱憩室和神經(jīng)源性膀胱所致的慢性尿潴留，其次是膀胱內(nèi)異物和感染。此外，膀胱結(jié)石也可直接來(lái)自于上尿路。一般而言，感染性結(jié)石的成分主要是磷酸銨鎂、碳酸磷灰石和尿酸銨，非感染性結(jié)石成分則以草酸鈣和尿酸多見(jiàn)。

常見(jiàn)癥狀是下腹部疼痛、排尿困難和血尿。疼痛在排尿時(shí)尤為明顯，并向會(huì)陰部和陰莖頭部放射，常伴有終末血尿。結(jié)石可在膀胱內(nèi)活動(dòng)，造成排尿困難癥狀時(shí)輕時(shí)重。若排尿時(shí)結(jié)石落于膀胱頸會(huì)引起尿流突然中斷現(xiàn)象，此時(shí)患者改變體位，使結(jié)石離開(kāi)膀胱頸則又可排出尿液。這種現(xiàn)象是由于結(jié)石在膀胱頸形成的“球閥”樣作用所致。若結(jié)石持續(xù)嵌頓于膀胱頸，可發(fā)生急性尿潴留。膀胱結(jié)石的患兒在發(fā)病時(shí)常用手牽拉或揉搓陰莖，并試圖改變體位以排出尿液及減輕痛苦。繼發(fā)于較嚴(yán)重的下尿路梗阻性疾病的膀胱結(jié)石，一般也表現(xiàn)為尿頻、尿急、排尿困難等癥狀，可與原發(fā)性疾病引起的癥狀相混淆，因而其臨床表現(xiàn)不甚典型。

膀胱結(jié)石的治療不僅是取出結(jié)石，而且至關(guān)重要的是，應(yīng)對(duì)其進(jìn)行病因治療，包括解除梗阻、控制感染等。具體方法的選擇取決于患者的年齡和體質(zhì)、結(jié)石的大小和硬度以及有無(wú)泌尿系其它原發(fā)性疾病。經(jīng)尿道碎石術(shù)適用于直徑＜4cm的單純膀胱結(jié)石。其方法是經(jīng)尿道在內(nèi)窺鏡下采用機(jī)械、超聲或氣動(dòng)式等體內(nèi)碎石器，將結(jié)石粉碎后經(jīng)腔鏡沖洗出。對(duì)于較小的繼發(fā)性膀胱結(jié)石也可同時(shí)進(jìn)行其病因治療，如經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)、直視下尿道狹窄內(nèi)切開(kāi)術(shù)等。沖擊波碎石術(shù)（SWL）適用于體積較小、并能一次性粉碎的原發(fā)性結(jié)石。開(kāi)放式手術(shù)適用于大于4cm或較硬結(jié)石以及有膀胱鏡檢查禁忌證的患者。一般采用恥骨上膀胱切開(kāi)取石術(shù)，亦可同時(shí)行結(jié)石病因治療，如恥骨上前列腺切除術(shù)、膀胱憩室切除術(shù)等。

尿道結(jié)石大部分來(lái)自膀胱，極少是因尿道狹窄、尿道憩室等在尿道內(nèi)直接形成。大部分結(jié)石位于前尿道。主要癥狀是在會(huì)陰部劇烈疼痛后出現(xiàn)急性排尿困難以及不能完全排空膀胱內(nèi)尿液，甚至可發(fā)生急性尿潴留。有時(shí)表現(xiàn)為點(diǎn)滴狀排尿伴尿痛和血尿?；颊叱Ｄ苤该髂蛄魇茏璧牟课?。治療原因旨在盡快取出結(jié)石，迅速解除痛苦，防止尿潴留，以后再行結(jié)石的病因治療。結(jié)石取出途徑和方法的選擇應(yīng)符合最易于取出結(jié)石并對(duì)尿道的損傷最小的原則。經(jīng)尿道口直接取出用于大部分前尿道結(jié)石，可用鑷子將結(jié)石直接鉗出，必要時(shí)切開(kāi)尿道外口。小結(jié)石可用手將結(jié)石輕輕擠出尿道口，忌使用暴力。兒童患者因尿道嬌嫩，不宜用“擠奶式”手法取石，以防產(chǎn)生尿道狹窄。將結(jié)石推入膀胱后取出適用于后尿道結(jié)石及無(wú)法由尿道口取出的前尿道結(jié)石。經(jīng)尿道口注入石蠟油，用尿道探子將結(jié)石輕輕地推入膀胱，再按膀胱結(jié)石處理。如果無(wú)法及時(shí)進(jìn)行手術(shù)，可先行保留導(dǎo)尿，防止結(jié)石再次嵌頓于尿道，結(jié)石留作下一步處理。原位處理尿道結(jié)石：適合以上兩種方法無(wú)法處理的尿道結(jié)石。可在尿道內(nèi)行氣動(dòng)式、超聲式等碎石術(shù)。開(kāi)放手術(shù)僅適用于緊嵌于尿道無(wú)法取出的結(jié)石或有尿道憩室需同時(shí)切除者。

膀胱結(jié)石的人群患病率較低，而且其中適合沖擊波碎石（SWL）的原發(fā)性膀胱結(jié)石也不多。雖然SWL具有非侵入性、無(wú)需麻醉等優(yōu)點(diǎn)，但其并非膀胱結(jié)石的首選治療方法。這是因?yàn)橐环矫姘螂捉Y(jié)石多為繼發(fā)性結(jié)石，SWL顯然無(wú)法勝任，如繼發(fā)于前列腺增生、尿道狹窄等疾病的膀胱結(jié)石，診療的原則是去除結(jié)石形成的病因。另一方面有更快捷、更有效的經(jīng)尿道碎石方法。因此，目前只在無(wú)體內(nèi)碎石設(shè)備或不能接受經(jīng)尿道治療的情況下，膀胱結(jié)石才需SWL碎石。然而，膀胱結(jié)石的SWL卻有著得天獨(dú)厚的有利條件：膀胱充盈時(shí)是一個(gè)良好的膨脹空間，有利于沖擊波發(fā)揮碎石效應(yīng)；膀胱結(jié)石與體表距離很近，沖擊能量衰減較少；作為結(jié)石出路的尿道較粗，殘石容易排出。HotianaMZ報(bào)道SWL治療29例膀胱結(jié)石，結(jié)石平均大小為22.65±15.17mm。75%的患者為一期碎石，每期沖擊次數(shù)與結(jié)石的大小相關(guān)。Garcia報(bào)道，十年間SWL應(yīng)用俯臥位治療45例膀胱結(jié)石，一期碎石的有55%，二期碎石的有26.7%，三期碎石的有8.8%。79%的患者結(jié)石完全排盡，13%病人SWL后因結(jié)石的殘留而行內(nèi)鏡治療。兒童的膀胱結(jié)石多為原發(fā)性結(jié)石，可首選SWL治療。治療兒童的膀胱結(jié)石，一般較少采用經(jīng)膀胱鏡碎石，除了器械因素和技術(shù)性因素外，主要是兒童的尿道細(xì)而嬌嫩，經(jīng)尿道反復(fù)操作可能會(huì)造成尿道損傷而發(fā)生狹窄。≤3cm的成人原發(fā)性膀胱結(jié)石，可以采用SWL治療。結(jié)石≥3cm或過(guò)多(＞6個(gè))者，不僅SWL治療費(fèi)時(shí)費(fèi)力，而且碎石殘塊較大，易阻塞尿道;其次出于價(jià)格效能比的考慮，加之經(jīng)膀胱鏡碎石相對(duì)容易，因而較少采用SWL治療過(guò)大的膀胱結(jié)石。成人繼發(fā)性膀胱結(jié)石，是由下尿道梗阻性疾病所致，臨床上應(yīng)首先針對(duì)結(jié)石的病因進(jìn)行治療，同時(shí)順帶去除膀胱結(jié)石，而不應(yīng)單獨(dú)采用SWL。

在決定施行SWL前必須了解尿道是否暢通，若存在明顯尿道狹窄，則不宜行SWL。膀胱結(jié)石多伴有下尿路感染，SWL前需常規(guī)給予抗生素治療2~3天，碎石后仍需繼續(xù)使用一周。碎石時(shí)是否需要膀胱充盈有一定的爭(zhēng)議，一些觀點(diǎn)認(rèn)為，膀胱空虛時(shí)結(jié)石相對(duì)固定，易于定位和沖擊，故應(yīng)在排空膀胱后再碎石。亦有人認(rèn)為結(jié)石在充滿尿液的環(huán)境中更易粉碎，而且膀胱充盈后將腸管向上推，這樣既避免SWL損傷腸管，又能減少了能量損耗。適當(dāng)飲水充盈膀胱，應(yīng)當(dāng)注意，飲水過(guò)多會(huì)使膀胱充盈過(guò)度，患者因劇烈的尿意而無(wú)法堅(jiān)持治療或在中途被迫排尿時(shí)排出較大殘石，引起尿道梗阻。超聲波對(duì)性腺無(wú)損傷，在SWL治療膀胱結(jié)石時(shí)最好采用B超定位。若用X光定位，男性患者宜用鉛橡皮保護(hù)兩側(cè)睪丸，同時(shí)注意讓陰莖避開(kāi)沖擊波徑路。治療時(shí)患者通常取俯臥位，也有人建議采用坐位或半坐位，但不如俯臥位。膀胱結(jié)石一般較堅(jiān)硬，可用較高的沖擊能量治療，沖擊的次數(shù)也可適當(dāng)增加，結(jié)石粉碎后再適當(dāng)降低沖擊能量。SWL進(jìn)行至一半時(shí)，可變換體位從另側(cè)沖擊，以減少該側(cè)膀胱壁的累積損傷，亦可避開(kāi)沖擊波徑路上的碎石粉末，有利于沖擊波的傳播和空化效應(yīng)的發(fā)揮。膀胱是空腔肌性器官，周?chē)譄o(wú)重要臟器，SWL時(shí)工作電壓可適當(dāng)調(diào)高，沖擊次數(shù)也可適當(dāng)增加，但仍以不超過(guò)2500次為宜。膀胱結(jié)石因周?chē)g隙大，沖擊時(shí)會(huì)產(chǎn)生跳動(dòng)現(xiàn)象，導(dǎo)致移位。因此，操作者要及時(shí)調(diào)整定位。膀胱結(jié)石碎石后往往第一次排尿就有碎石排出，可矚患者在膀胱充盈明顯時(shí)排尿，以減少結(jié)石嵌頓的機(jī)會(huì)。結(jié)石較大者應(yīng)在術(shù)后第一二次排尿時(shí)取側(cè)臥位，或不完全排尿使碎石分次排出，避免大量的碎石突然堵塞尿道。若出現(xiàn)排尿困難和排尿疼痛，說(shuō)明尿道已被碎石堵塞，應(yīng)讓患者平臥，使碎石退回膀胱。若癥狀仍不能緩解，可插尿管或用尿道探子把結(jié)石推回膀胱內(nèi)后，再行SWL。有人報(bào)道了7例膀胱結(jié)石(直徑1.8~4.6cm)SWL，10~35天后在尿道內(nèi)發(fā)生了石街，說(shuō)明對(duì)體積較大的膀胱結(jié)石應(yīng)慎用SWL，至少術(shù)后要早期復(fù)查，需要再次治療的病例應(yīng)在術(shù)后一周內(nèi)復(fù)震，以減少尿道梗阻的發(fā)生。膀胱結(jié)石的并發(fā)癥較輕，多為肉眼血尿、皮膚出血，偶見(jiàn)因尿路感染所引起的發(fā)熱。

尿道結(jié)石很少見(jiàn)，沖擊波碎石（SWL）治療的主要是男性后尿道結(jié)石，SWL在治療尿道結(jié)石的方法上可分為原位碎石和“推回”碎石。尿道結(jié)石的原位SWL是有效的，但并非最佳治療選擇，這是因?yàn)?1經(jīng)內(nèi)窺鏡下粉碎尿道結(jié)石，簡(jiǎn)單有效;2動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，睪丸受沖擊波作用后發(fā)生出血等改變，生精能力下降，而普通的保護(hù)措施對(duì)緊靠尿道的睪丸并非絕對(duì)有效;3如用X光定位，睪丸輻射損傷更是在所難免;4尿道結(jié)石SWL時(shí)，采用任何體位都不舒適，況且對(duì)會(huì)陰部這個(gè)敏感部位進(jìn)行沖擊，患者心理上難以接受。