慢性腎臟病的病人出現(xiàn)礦物質(zhì)和骨代謝異常是非常常見的，尤其在血液透析的患者中成為很重要一種并發(fā)癥，影響到患者的生存質(zhì)量，甚至是影響患者的生存時(shí)間。

　　在介紹礦物質(zhì)和骨代謝異常之前，需要先來了解一下，在腎功能正常的情況下，人體內(nèi)Ca、P、PTH的反饋環(huán)路。

　　正常的腎臟可以參與活化維生素D3。維生素D3，是我們通過食物攝取或者是皮膚受到太陽光照射之后合成的。進(jìn)入體內(nèi)后，經(jīng)過肝臟、腎臟、加上羥基，最終成為活性維生素D3。

　　活性維生素D3，促進(jìn)腸道對鈣磷的吸收；促進(jìn)骨的成熟以及控制骨的破壞速度，調(diào)節(jié)骨代謝；還作用于甲狀旁腺，可以抑制甲狀旁腺激素的分泌。

　　PTH是促進(jìn)腎臟把需要的鈣重吸收進(jìn)體內(nèi)，并且可促進(jìn)骨骼對鈣的吸收，防止骨質(zhì)疏松。

　　所以，甲狀旁腺激素（PTH）、活性的維生素D3、骨骼、腎臟和腸道，他們共同運(yùn)作形成反饋環(huán)路，來調(diào)節(jié)和維持血液循環(huán)中鈣磷的平衡。

　　當(dāng)腎臟功能受損，腎臟活化維生素D3的能力下降，就會(huì)引起腸道，尤其是小腸對鈣的吸收降低，同時(shí)由于腎臟重吸收鈣下降，排泄磷的能力下降，這會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)低鈣血癥、高磷血癥。進(jìn)一步，活性維生素D3、低血鈣、高血磷又會(huì)共同刺激甲狀旁腺分泌過多的甲狀旁腺激素，這時(shí)候就被稱為繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。

　　CKD-MBD的定義：由慢性腎臟病所導(dǎo)致的礦物質(zhì)與骨代謝異常綜合征。臨床上常常出現(xiàn)以下的多項(xiàng)表現(xiàn)：

　　1、鈣、磷、PTH或維生素D3的代謝異常

　　2、骨轉(zhuǎn)化、礦化，骨的生長、骨量、骨強(qiáng)度的異常；（我們也稱之為腎性骨病，由腎臟導(dǎo)致的骨骼疾?。?/p>

　　3、血管或其他軟組織的鈣化

　　那么CKD-MBD和SHPT有哪些危害呢？

　　實(shí)際上，我們慢性腎臟病的病人，尤其是血液透析的病人，很多常見的并發(fā)癥與骨代謝、礦物質(zhì)代謝異常相關(guān)。比如，血壓的異常，高血壓、低血壓，有可能就和礦物質(zhì)代謝異常有關(guān)。病人出現(xiàn)的肌肉痙攣、惡心嘔吐，甚至是皮膚瘙癢都可能與礦物質(zhì)、骨代謝異常相關(guān)。嚴(yán)重的病人還會(huì)出現(xiàn)心衰、心律失常。

　　具體來說：

　　1、骨骼系統(tǒng)：骨質(zhì)疏松、骨折的風(fēng)險(xiǎn)增加、各種骨病、骨軟化、骨纖維化等。

　　2、心血管系統(tǒng)：心血管的鈣化、心肌纖維化、心臟瓣膜鈣化導(dǎo)致心臟各房室和瓣膜運(yùn)動(dòng)的失調(diào)，引起心臟重構(gòu)（心臟結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，不改肥大的地方肥大了，不改擴(kuò)張的腔室擴(kuò)張了）。由于鈣化和心臟重構(gòu)，甚影響心臟電傳導(dǎo)，導(dǎo)致心律失常，嚴(yán)重時(shí)危及生命。

　　3、內(nèi)分泌系統(tǒng)：脂代謝異常，胰島素抵抗、增加糖尿病的患病風(fēng)險(xiǎn)和血糖控制的難度。

　　4、軟組織鈣化：皮膚鈣化、腎移植手術(shù)成功率下降、肢體末梢小動(dòng)脈鈣化、閉塞可引起皮膚潰瘍、組織壞死甚至腳趾脫落。

　　5、骨髓纖維化：影響骨髓造血、貧血加重。

　　有研究顯示，血清中PTH水平異?？蓪?dǎo)致病人死亡率增加。無論是全因死亡率還是心血管原因死亡率，PTH過高或過低，病人的死亡率都是增加的。將PTH控制在100-300pg/ml，死亡率相對最低。

　　CKD-MBD的預(yù)防和治療原則

　　首先，飲食需要限制磷的攝入量，一定要養(yǎng)成定期監(jiān)測血清中鈣磷濃度的習(xí)慣。根據(jù)PTH水平，選擇補(bǔ)充活性維生素D以及鈣劑。而透析病人我們推薦使用低分子肝素進(jìn)行抗凝，避免普通肝素造成的骨骼脫鈣以及鈣磷代謝異常的風(fēng)險(xiǎn)。另外，還需要選擇適合的透析器，盡量選擇高通量的透析器，每周3次規(guī)律的血液透析，這些都是預(yù)防CKD-MBD的重要原則。

　　在治療方面，首先要糾正患者體內(nèi)的磷，血磷的控制在CKD-MBD中起到非常重要的作用。在糾正血磷的基礎(chǔ)上，糾正患者的低鈣血癥，使患者不發(fā)生與治療相關(guān)的高鈣血癥，將甲狀旁腺激素水平維持在一個(gè)正常范圍。

　　血磷的管理稱為3D原則：控制飲食Diet、規(guī)律透析Dialysis、使用磷結(jié)合劑Drugs。

　　低磷飲食：我們體內(nèi)絕大多數(shù)的磷通過飲食攝入，飲食中的磷主要來源于蛋白質(zhì)，每克蛋白質(zhì)約含15mg的磷，磷的攝入量通常與蛋白質(zhì)攝入量及種類密切相關(guān)。常見的含磷高的食物，除了富含蛋白質(zhì)的魚類、肉類、貝殼類之外，還有堅(jiān)果類（如核桃、花生、瓜子等），五谷類（糙米、麥片、薏仁米、胚芽米等），豆類（綠豆、紅豆、黑豆、蠶豆等），奶制品（鮮奶、酸奶、奶酪、冰淇淋等）。

　　充分透析：每周3次，每次4小時(shí)規(guī)律的血液透析是最基本的要求，只有充分的血液透析，血液中多余的磷才能被清除出去。實(shí)際上，每周12小時(shí)的血液透析還足以清除每日攝取的磷，國際上唯一確認(rèn)可以充分清除血磷的方式是每日夜間6-8小時(shí)的血液透析，但遺憾的是按照目前國內(nèi)的醫(yī)療條件暫時(shí)還達(dá)不到。因此，建議大家一定要“管住嘴”。

　　如果以上兩種方法還不足以將血磷控制在正常范圍，建議使用磷結(jié)合劑。目前常用的磷結(jié)合劑分為兩類，含鈣的和非含鈣的。

　　含鈣的磷結(jié)合劑，碳酸鈣，用來結(jié)合磷，需服用較大劑量，會(huì)有潛在的高鈣血癥的風(fēng)險(xiǎn)。引起高鈣血癥之后，血磷也高，血鈣也高，會(huì)加速鈣磷在骨骼以外的地方沉積，可沉積在血管壁、心肌、皮下組織、肌腱、關(guān)節(jié)等部位，加重并發(fā)癥。

　　含鈣的磷結(jié)合劑使用更廣泛的是醋酸鈣，它的特點(diǎn)是引起高鈣血癥的風(fēng)險(xiǎn)相對碳酸鈣要低，還可能引起消化不良等副作用。

　　現(xiàn)在臨床更推薦的是第二類不含鈣的磷結(jié)合劑，其中一類含有重金屬，主要使用的是碳酸鑭，因?yàn)椴缓}，不會(huì)引起高鈣血癥，但會(huì)引起胃腸道的反應(yīng)，金屬鑭仍有極微量的吸收，盡管目前還沒有明確鑭在體內(nèi)的蓄積會(huì)對人體造成怎樣的傷害，但畢竟是一種重金屬，所以也不太推薦此藥。

　　第四代樹脂類的磷結(jié)合劑——司維拉姆，不含鈣不含金屬也不會(huì)被吸收，像海綿一樣，在胃腸道幫我們把磷吸收、結(jié)合之后，隨糞便排出體外。其缺點(diǎn)是仍對病人胃腸道造成影響，且價(jià)格較貴。

　　如果PTH水平非常高，已經(jīng)發(fā)生繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，怎么辦？

　　可使用維生素D受體激動(dòng)劑或鈣敏感受體激動(dòng)劑。平時(shí)病人常用的有骨化三醇、羅蓋全，這些屬于非選擇性維生素D受體激動(dòng)劑。選擇性維生素D受體激動(dòng)劑——帕里骨化醇，在降低PTH水平的同時(shí)不容易引起高鈣血癥。還有鈣敏感受體激動(dòng)劑，簡稱擬鈣劑，如西那卡塞，可模擬鈣在體內(nèi)發(fā)揮的作用，抑制PTH的分泌，抑制高鈣血癥。