在高等收入國家，患有慢性腎臟?。–KD）的育齡期婦女高達(dá)6%，CKD孕婦約為3%。晚期腎功能不全、蛋白尿、高血壓以及基礎(chǔ)性原發(fā)性腎臟病控制不佳是妊娠不良結(jié)局和腎臟不良結(jié)局的顯著危險(xiǎn)因素。近日，芝加哥大學(xué)的MichelleAJosephson等人對CKD妊娠進(jìn)行了系統(tǒng)性概述。

　　腎功能對妊娠結(jié)局的影響

　　CKD分期vs妊娠結(jié)局

　　大多數(shù)血壓正常的輕/中度腎功能不全女性可成功妊娠，但該類孕婦，相比腎功能正常的孕婦，較易出現(xiàn)合并癥。晚期腎功能不全者，妊娠則較為危險(xiǎn)。晚期CKD女性，腎功能下降導(dǎo)致激素發(fā)生改變，生育能力下降，懷孕的機(jī)會(huì)較低。即使成功懷孕，晚期CKD患者也較易發(fā)生宮內(nèi)發(fā)育遲緩和早產(chǎn)。一直以來，懷孕都被認(rèn)為是加速腎功能下降、增加蛋白尿和高血壓的危險(xiǎn)因素；但該觀點(diǎn)的臨床依據(jù)尚不十分充足。因此，腎功能和/或功能不全程度對妊娠的影響尚具爭議。

　　腎移植vs妊娠結(jié)局

　　研究表明，大多數(shù)腎移植女性患者都可成功妊娠，但先兆子癇風(fēng)險(xiǎn)較高，即使是腎小球?yàn)V過率（GFR）較好的患者也不例外。該類患者妊娠時(shí)應(yīng)進(jìn)行全面咨詢，并給予相應(yīng)的預(yù)防措施。與晚期腎功能衰竭患者一樣，腎移植患者懷孕機(jī)會(huì)較一般人群低。薈萃分析表明，腎移植受者懷孕較易合并高血壓，早產(chǎn)、小于胎齡兒、剖腹產(chǎn)、先兆子癇、圍產(chǎn)期死亡風(fēng)險(xiǎn)較高。腎移植受者因還存在免疫抑制藥物等其他因素，腎功能對妊娠的影響尚不十分明確。但妊娠可能會(huì)加速腎功能惡化，有研究表明，SCr>150mmol/L（約1.7mg/dl）的腎移植受者妊娠后SCr增加。

　　美國移植協(xié)會(huì)推薦：妊娠前1年無排斥反應(yīng)、移植物功能穩(wěn)定、無急性感染、免疫抑制劑用量穩(wěn)定的腎移植受者可考慮懷孕。研究顯示，腎移植后2年妊娠患者移植物功能喪失風(fēng)險(xiǎn)高于移植后3年妊娠患者，因此，為優(yōu)化妊娠結(jié)局，移植后妊娠至少在術(shù)后1年以上。

　　妊娠高血壓

　　妊娠期高血壓是越來越受重視的一個(gè)問題，據(jù)研究顯示，1995-2008年間，原發(fā)性高血壓發(fā)生率從0.9%增至1.52%；繼發(fā)性高血壓從0.07%增至0.24%。妊娠期高血壓可分為4類：先兆子癇/子癇、慢性高血壓、慢性高血壓合并先兆子癇、妊娠期高血壓。

　　妊娠期血壓控制目標(biāo)相對寬容；但是美國婦產(chǎn)科學(xué)院建議，終末器官損傷患者血壓控制目標(biāo)應(yīng)與非妊娠患者一樣嚴(yán)格。妊娠與非妊娠患者血壓治療是否不同依然具有爭議，有研究表明，嚴(yán)格控制或放寬控制的妊娠期高血壓患者的妊娠結(jié)局和產(chǎn)婦并發(fā)癥無顯著差異。但是對于CKD患者來說，情況就不盡相同了，因?yàn)镃KD是一種終末器官損傷。因此，CKD患者妊娠應(yīng)積極按照非妊娠患者方式治療，即嚴(yán)格控制血壓目標(biāo)。NICE臨床指南推薦把器官損傷患者（包括CKD）血壓控制目標(biāo)應(yīng)<140/90mmHg。

　　妊娠咨詢

　　生育能力

　　晚期CKD女性應(yīng)告知其生育能力降低，可由多種原因?qū)е?。CKD患者腎臟清除率降低，促性腺激素分泌減少，常見高泌乳素血癥，表現(xiàn)為閉經(jīng)。CKD患者促黃體激素和促卵泡激素水平升高，可出現(xiàn)無排卵。下丘腦-垂體軸功能障礙以及CKD抑郁可導(dǎo)致性欲降低，顯著降低受孕機(jī)會(huì)。但腎移植后生育能力可恢復(fù)。因妊娠結(jié)局隨著CKD的進(jìn)展而惡化，所以計(jì)劃懷孕的年輕女性常建議進(jìn)行腎移植；若不能進(jìn)行腎移植，可行夜間血液透析恢復(fù)月經(jīng)，提高懷孕機(jī)會(huì)。

　　妊娠前優(yōu)化治療

　　懷孕前應(yīng)進(jìn)行血壓優(yōu)化治療。KDIGO和NIC指南推薦：無蛋白尿CKD患者血壓控制目標(biāo)為<140/90mmHg。NICE指南推薦：糖尿病或蛋白尿（尿白蛋白肌酐比>70mg/mmol）的CKD患者血壓控制目標(biāo)為<130/80mmHg。CKD患者妊娠前或妊娠期間常用藥物安全性見下表：

　　血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑應(yīng)在懷孕前停止使用或發(fā)現(xiàn)懷孕后盡早停止。妊娠期女性或嚴(yán)重高血壓患者可使用低劑量阿司匹林預(yù)防先兆子癇。NICE指南建議，高危（CKD和免疫性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡）妊娠女性妊娠12周后可使用阿司匹林減少先兆子癇發(fā)生率。