年輕人意外跌倒或許不是大問(wèn)題，然而對(duì)于老年人而言，跌倒相當(dāng)常見(jiàn)，且經(jīng)常造成嚴(yán)重后果。在美國(guó)，跌倒相關(guān)傷害每年所造成的花費(fèi)高達(dá)300億美元，大約30%的老年人在特定年份跌倒過(guò)至少一次。跌倒最糟糕的不良后果之一為髖部骨折，每年有近40萬(wàn)老年人遭此橫禍；傷者還可能出現(xiàn)其他部位的骨折、頭部外傷等，影響日常功能及生活質(zhì)量。

一朝被蛇咬，十年怕井繩。跌倒受傷后，很多老年人會(huì)對(duì)跌倒產(chǎn)生恐懼情緒，表現(xiàn)為對(duì)步行安全的焦慮及低自信。盡管并非DSM的正式診斷，但人們已經(jīng)意識(shí)到，「跌倒恐懼癥」已成為老年人功能損害及精神痛苦的重要原因，還可能升高日后再次跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。

精神科老年患者發(fā)生跌倒的情況也絕不鮮見(jiàn)，而很多患者的跌倒是可以預(yù)防的。通過(guò)避免或減少使用那些已知可升高跌倒風(fēng)險(xiǎn)的精神藥物，我們有望顯著降低此類不良事件的發(fā)生率，改善老年患者的生活質(zhì)量。

常用高危藥物

首先，回顧患者正在使用的所有藥物，而非僅僅關(guān)注那些「精神科用藥」，目的在于找到那些有風(fēng)險(xiǎn)的藥物，并在病情允許的情況下停用。如果能在最開(kāi)始即避免使用這些藥物則更好。

高危藥物導(dǎo)致跌倒主要有兩種情況，一是某一種藥物自身即可升高跌倒風(fēng)險(xiǎn)，二是藥物相互作用導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)的升高。無(wú)論是哪種情況，最常見(jiàn)的高危藥物都是鎮(zhèn)靜類藥物，尤其是苯二氮?。表1總結(jié)了可能升高老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)的常用藥物及其管理。這些藥物中的大部分還可升高老年患者認(rèn)知損害及發(fā)生譫妄的風(fēng)險(xiǎn)。

苯二氮

關(guān)于苯二氮?與老年患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)，以下要點(diǎn)需要了解：

1.沒(méi)有絕對(duì)安全的苯二氮?類藥物——所有此類藥物均有風(fēng)險(xiǎn)，包括阿普唑侖等短效藥物。

2.老年人使用苯二氮?時(shí)并無(wú)明確的治療窗——沒(méi)有哪個(gè)劑量下，苯二氮?既可以有效改善焦慮，患者還能免于跌倒風(fēng)險(xiǎn)。

3.鎮(zhèn)靜效應(yīng)等同于跌倒風(fēng)險(xiǎn)——患者若主動(dòng)報(bào)告日間鎮(zhèn)靜，或在診療中出現(xiàn)過(guò)度鎮(zhèn)靜的征象，即提示其反應(yīng)時(shí)間及體位控制受損，屬于跌倒的高危人群。

4.跌倒風(fēng)險(xiǎn)呈劑量依賴性——劑量越高，跌倒風(fēng)險(xiǎn)越高。使用高效價(jià)苯二氮?類藥物（如氯硝西泮）時(shí)，這一點(diǎn)需要注意。對(duì)于很多醫(yī)生而言，氯硝西泮1mgbid并非很高的劑量；然而，1mg氯硝西泮從效果上相當(dāng)于2mg阿普唑侖或4mg勞拉西泮，不容忽視。

對(duì)于老年人而言，苯二氮?不應(yīng)作為第一選擇，因?yàn)榕R床中還有很多有效且更安全的治療手段。老年人使用苯二氮?最常見(jiàn)的兩大原因是失眠和焦慮，這些都可以采用行為干預(yù)作為一線治療手段。認(rèn)知行為治療、簡(jiǎn)明行為治療、睡眠衛(wèi)生等均為失眠理想的一線治療，而認(rèn)知行為治療、放松訓(xùn)練、正念訓(xùn)練等對(duì)于慢性焦慮效果良好。同樣是藥物治療，曲唑酮、雷美爾頓等治療失眠比苯二氮?安全，SSRIs、SNRIs、米氮平治療焦慮比苯二氮?安全。

若住院患者使用了苯二氮?，則可考慮「自動(dòng)停藥」，例如以出院為契機(jī)停藥。對(duì)于存在明顯跌倒風(fēng)險(xiǎn)（如近期有跌倒史或共濟(jì)失調(diào)）的老年患者，更應(yīng)考慮停用苯二氮?類藥物，至少應(yīng)減量。每?jī)芍軠p去一小部分劑量（如四分之一），有助于避免或減輕停藥/反跳癥狀。

客觀地講，苯二氮?類藥物的成癮及依賴性有被妖魔化的傾向，畢竟?jié)摿Σ坏扔诩瘸墒聦?shí)；然而，這一風(fēng)險(xiǎn)終究是存在的，尤其是在患者并不了解的情況下。需要清晰地向患者傳遞這一信息，并在每次復(fù)診時(shí)使用同樣的表述加以重復(fù)。

其他高危藥物

除苯二氮?外，其他具有鎮(zhèn)靜效應(yīng)的藥物也可能導(dǎo)致跌倒（如表1），包括常用「睡覺(jué)藥」（尤其是Z藥——唑吡坦、扎來(lái)普隆、艾司佐匹克隆）、作用于中樞的抗膽堿能及抗組胺藥，以及其他一些精神科藥品（如加巴噴丁、某些抗精神病藥）等。

其中，很多藥物并非傳統(tǒng)意義上的精神科藥物，如治療腸道及膀胱疾病的抗膽堿藥，治療過(guò)敏的抗組胺藥，以及苯海拉明等非處方藥。這些藥物也可能對(duì)大腦造成負(fù)面影響，找到及停用這些藥物也是精神科醫(yī)生工作的一部分。除了降低患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)外，此舉還有助于降低患者發(fā)生譫妄及認(rèn)知衰退的風(fēng)險(xiǎn)。很多此類藥物可以較為輕松地減?；驌Q藥。

然而，本文并非建議停用或避免使用所有可能升高跌倒風(fēng)險(xiǎn)的藥物，權(quán)衡利弊仍是必要的。事實(shí)上，在很多臨床情況下，患者不得不使用對(duì)其明確有害的藥物，如針對(duì)癡呆伴行為紊亂的患者使用抗精神病藥。這種情況下，醫(yī)生需要與患者及其家人溝通，旨在實(shí)現(xiàn)共同決策。

多藥聯(lián)合的風(fēng)險(xiǎn)

多藥聯(lián)合升高跌倒風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制主要有兩種：第一種是單純的「累積」效應(yīng)，即藥效動(dòng)力學(xué)上的疊加。例如，同時(shí)使用兩種鎮(zhèn)靜藥的老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)高于僅使用一種者。需要注意的是，這些藥物或物質(zhì)并不一定都是處方藥，還有可能是「非處方」的，如一種鎮(zhèn)靜藥+酒精。

第二種是藥代動(dòng)力學(xué)層面上的相互作用，一種藥物干擾了另一種藥物的代謝進(jìn)程，升高了后者的血藥濃度，使其產(chǎn)生毒性。一些新型抗抑郁藥的總體安全性及耐受性良好，但其藥物相互作用需加以注意，包括帕羅西汀（強(qiáng)效CYP2D6及2B6抑制劑），氟西汀及度洛西?。ㄖ械葟?qiáng)度的CYP2D6及2B6抑制劑），以及安非他酮（強(qiáng)效CYP2D6抑制劑）。

例如，帕羅西汀有時(shí)會(huì)與安非他酮聯(lián)用。從藥效動(dòng)力學(xué)角度出發(fā)，這一聯(lián)用形式自有其道理：帕羅西汀屬于SSRI，而安非他酮屬于NDRI，兩者聯(lián)用有效覆蓋了5-HT、NE、DA三大神經(jīng)遞質(zhì)；然而從藥代動(dòng)力學(xué)角度出發(fā)，此舉很不合理：帕羅西汀可抑制CYP2D6（抑制了自身代謝，造成非線性的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)）和CYP2B6，進(jìn)而抑制安非他酮的代謝；反過(guò)來(lái)，安非他酮也可抑制CYP2D6，進(jìn)一步抑制了帕羅西汀的代謝。兩者形成正反饋環(huán)，互相升高對(duì)方的血藥濃度，升高包括跌倒在內(nèi)的不良事件的風(fēng)險(xiǎn)。

常用抗抑郁藥

一位60歲的女性患者正在使用SSRI治療復(fù)發(fā)性抑郁障礙，治療反應(yīng)良好。然而在本次復(fù)診時(shí)，患者提出希望停藥，稱近期了解到抗抑郁藥可能升高老年人的跌倒風(fēng)險(xiǎn)，她本人有骨質(zhì)減少的問(wèn)題，其母親死于髖部骨折的并發(fā)癥。你會(huì)怎么做？

觀察性研究顯示，抗抑郁藥與老年患者的跌倒有關(guān)，包括SSRIs及SNRIs。然而，目前尚無(wú)隨機(jī)對(duì)照研究證明這一相關(guān)性，而觀察性研究本身通常不足以確定因果關(guān)系。事實(shí)上還有其他的可能性，如跌倒導(dǎo)致患者抑郁而使用抗抑郁藥，或者使用抗抑郁藥的患者原本就更容易跌倒。沒(méi)有哪項(xiàng)觀察性研究可以完全控制這些混雜變量。

事實(shí)上，對(duì)于老年人而言，未經(jīng)治療的抑郁癥及焦慮障礙的危害通常顯著高于抗抑郁藥的跌倒風(fēng)險(xiǎn)。

作為精神科醫(yī)師，我們應(yīng)該做些什么？可以采取以下措施：

詢問(wèn)患者近期的跌倒史：「您最近半年摔過(guò)嗎？」

面診時(shí)，評(píng)估患者步態(tài)的穩(wěn)定性；

針對(duì)步態(tài)不穩(wěn)或近期多次跌倒的患者，評(píng)估潛在原因，尤其是可通過(guò)調(diào)整精神科治療而加以改善的，并給予恰當(dāng)?shù)奶幚怼?/p>