今天我們來談一談甲減藥物（左甲狀腺素）、甲亢藥物（甲巰咪唑和丙硫氧嘧啶）在哺乳期的安全性問題。

左甲狀腺素（L-T4）

能不能哺乳首先要考慮的就是L-T4能否通過乳汁傳輸至嬰幼兒體內(nèi)。目前可以明確的，L-T4可以少量分泌至乳汁中，這不僅僅是在人類，牛、山羊、綿羊同樣如此。

針對(duì)人類的研究表明，母親乳汁中T4的濃度約為0.17～1.83μg/L，平均0.83μg/L。若按每天750ml的平均哺乳量計(jì)算，嬰幼兒每天通過乳汁攝入的T4量約為0.62μg。

而據(jù)相關(guān)研究，嬰幼兒每日所需的總T4量約為40～60μg，按此計(jì)算，通過乳汁攝入的T4量約僅為總需求量的1%。這個(gè)比例并不足以對(duì)嬰幼兒的甲狀腺激素水平產(chǎn)生具有臨床意義的波動(dòng)。

在牛、羊、驢的研究表明，其乳汁中同樣存在少量的T4和T3。在牛乳中，T3的含量約為200～300pg/ml，T4含量約為0.97ng/ml。按此濃度計(jì)算，日常的喂奶不會(huì)對(duì)嬰幼兒的甲亢產(chǎn)生任何不良影響。羊乳、驢乳亦是如此。

因此，不管是我國的還是美國的指南，亦或是針對(duì)妊娠和哺乳期用藥的專著，均認(rèn)為，L-T4在哺乳期可以安全地使用（具體劑量要視母親的甲功而定）。

甲巰咪唑和丙硫氧嘧啶

首先需要說明的是，抗甲狀腺藥物（ATD）中不管是丙基硫氧嘧啶還是甲巰咪唑，國內(nèi)的說明書中仍是哺乳期禁用的。而國外的廠家則認(rèn)為可以使用但非常謹(jǐn)慎。

我國2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌病學(xué)分會(huì)的指南認(rèn)為，哺乳期應(yīng)用抗甲狀腺藥物對(duì)后代是安全的，丙基硫氧嘧啶150mg/d，或他巴唑10mg/d對(duì)嬰幼兒的腦發(fā)育沒有明顯影響。但由于甲巰咪唑的乳汁分泌量高，哺乳期應(yīng)優(yōu)選丙硫氧嘧啶。

然而，在2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌病學(xué)分會(huì)&中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)的指南則認(rèn)為，甲巰咪唑20～30mg每天對(duì)母嬰都是安全的，應(yīng)首選。

鑒于肝毒性問題，丙硫氧嘧啶應(yīng)該做為二線用藥，300mg每天也是安全的。與2007年指南大相徑庭。

國外研究對(duì)ATD的評(píng)價(jià)

在一項(xiàng)研究中，給予母親200mg丙基硫氧嘧啶口服，4小時(shí)后測(cè)乳汁中的藥物含量?jī)H是服藥量的0.007%～0.077%。據(jù)此估計(jì)，若給予200mgTID，僅0.149mg的藥物可通過乳汁進(jìn)入嬰幼兒體內(nèi)，這種劑量對(duì)嬰幼兒是無害的。

甲巰咪唑在口服后，約0.1%～0.2%的總量可分泌至乳汁中，相比之下，甲巰咪唑在乳汁中的分泌量是丙硫氧嘧啶的4～7倍。Johansen等的研究表明，單次給予40mg的甲巰咪唑口服，約70μg可通過乳汁傳遞給嬰幼兒，這種劑量可能會(huì)導(dǎo)致嬰幼兒TSH升高。但相關(guān)研究未發(fā)現(xiàn)嬰幼兒出現(xiàn)體格和智力發(fā)育異常。

基于目前的研究，2017年美國甲狀腺協(xié)會(huì)指南認(rèn)為，甲巰咪唑20mg/日或丙硫氧嘧啶450mg/日在哺乳期是安全的，兩者均可使用，沒有偏向于任何一種。

推薦劑量比我國2007年指南明顯偏大，與我國2012年指南不同。筆者推測(cè)其原因可能有二：①人種的差異所致；②我國的指南滯后，尚未更新。你怎么看？

綜合以上，丙硫氧嘧啶和甲巰咪唑在哺乳期可以使用，劑量選擇應(yīng)該慎重，從小劑量開始。同時(shí)，應(yīng)監(jiān)測(cè)嬰幼兒甲狀腺功能。為了盡量減少對(duì)嬰幼兒的影響并達(dá)到療效，應(yīng)在哺乳后服用，分次服用。

Graves甲亢哺乳期如何治療？

研究證實(shí)，只有非常少量的PTU從母體血清進(jìn)入乳汁。9名婦女口服PTU200mg，測(cè)定服藥后4小時(shí)的乳汁PTU濃度，僅為服用劑量的0.007-0.077％。如此計(jì)算，每天三次服用PTU200mg的婦女每天通過乳汁向嬰兒喂服149微克（0.149mg）的PTU[538]。這個(gè)劑量遠(yuǎn)低于治療劑量，對(duì)母乳喂養(yǎng)的嬰兒沒有風(fēng)險(xiǎn)。其他的研究也證實(shí)了服用PTU的甲亢患者母乳喂養(yǎng)的嬰兒的甲狀腺功能正常。

MMI轉(zhuǎn)移到母乳中的藥物比例較PTU高4-7倍。大約MMI服用劑量的0.1-0.2％進(jìn)入母乳中。單一40mg劑量的MMI可以使70微克（0.07mg）的MMI進(jìn)入母乳喂養(yǎng)的嬰兒。幾項(xiàng)研究單獨(dú)調(diào)查母親服用MMI對(duì)母乳喂養(yǎng)嬰兒的甲狀腺狀態(tài)的影響，幾乎所有研究新生兒甲狀腺功能正常。此外，一些被MMI過度治療的婦女已有TSH升高（TSH19-102mU/L），即使在這些情況下，仍然證明母乳喂養(yǎng)的新生兒甲狀腺功能正常。研究發(fā)現(xiàn)甲亢患者哺乳期服用MMI，母乳喂養(yǎng)的兒童的語言和IQ分?jǐn)?shù)并沒有受到影響(543)。

上述研究提示服用低至中等劑量PTU和MMI母乳喂養(yǎng)嬰兒的安全性。然而，考慮到研究人群規(guī)模相對(duì)較小，建議每天最大劑量為MMI20mg或PTU300mg。