當(dāng)甲狀腺癌女性想懷孕

　　超過三分之一的甲狀腺癌患者年齡<45 歲，而且四分之三的甲狀腺癌患者是女性，因此對很多甲狀腺癌患者來說，懷孕計(jì)劃十分重要。女性甲狀腺癌患者備孕必須考慮到的因素包括孕期癌癥病情發(fā)生進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)、治療的最佳時(shí)機(jī)以及治療對母親和胎兒產(chǎn)生的危險(xiǎn)。

　　美國密歇根大學(xué)的 Haymart 教授和波士頓醫(yī)學(xué)院的 Pearce 教授對女性甲狀腺癌患者備孕的相關(guān)問題進(jìn)行了綜述，發(fā)表于 Thyroid 雜志。

　　懷孕會(huì)導(dǎo)致甲狀腺癌進(jìn)展嗎？

　　甲狀腺癌是產(chǎn)后第一年最常見的兩種腫瘤之一，高水平的人絨毛膜促性腺激素和雌激素可能會(huì)刺激甲狀腺癌生長，因此之前認(rèn)為懷孕可能會(huì)導(dǎo)致甲狀腺癌病情進(jìn)展。先前的研究證實(shí)一小部分甲狀腺癌患者在懷孕期間病情發(fā)生了進(jìn)展。

　　但是，斯隆-凱特琳癌癥中心的 Rakhlin 等發(fā)表在 Thyroid 雜志上的研究顯示，絕大多數(shù)甲狀腺癌患者在懷孕期間病情未發(fā)生進(jìn)展或復(fù)發(fā)。即使有殘留病灶，大多數(shù)年齡<45 歲的甲狀腺癌患者的遠(yuǎn)期預(yù)后也非常好。通常來說，年齡<45 歲的甲狀腺癌患者的 10 年疾病相關(guān)生存率是 97%-100%。

　　因此，對于絕大多數(shù)甲狀腺癌患者來說，懷孕不會(huì)對甲狀腺癌病情發(fā)展產(chǎn)生影響。

　　甲狀腺癌患者孕期如何制訂治療方案？

　　新診斷的分化型甲狀腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療是手術(shù)，其次考慮放射性碘療法和甲狀腺激素抑制療法。研究顯示，如果在懷孕期間進(jìn)行甲狀腺手術(shù)，手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)很高。手術(shù)也會(huì)使孕早期發(fā)生流產(chǎn)和胎兒器官發(fā)育異常，以及孕晚期發(fā)生早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增加。

　　因此，最好在懷孕前進(jìn)行甲狀腺手術(shù)。如果在懷孕期間被診斷患有甲狀腺癌，則可以推遲手術(shù)一直到產(chǎn)后。近期的研究顯示，如果孕期發(fā)現(xiàn)患有乳頭狀微小癌，51 名患者中只有 8% 的患者的病灶大小發(fā)生增大，而沒有一名患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

　　所有患者在甲狀腺全切除術(shù)后均需要甲狀腺激素替代治療，10%-50% 的患者在甲狀腺腺葉切除術(shù)后需要甲狀腺激素替代治療，大多數(shù)甲狀腺癌女性患者需要在懷孕前和懷孕期間接受甲狀腺激素替代治療。

　　大多數(shù)甲狀腺癌患者在懷孕時(shí)所需的左旋甲狀腺素劑量會(huì)增加近 30%。為了獲得對胎兒和母親最有利的效果，對于甲狀腺功能減退的患者， TSH 控制目標(biāo)是<2.5 mIU/L；對于甲狀腺癌患者，TSH 控制目標(biāo)值會(huì)更低。

　　根據(jù)最新的美國甲狀腺病學(xué)會(huì)指南，很多低風(fēng)險(xiǎn)甲狀腺癌患者可以不考慮放射性碘治療。對于適用放射性碘治療的患者而言，放射性碘治療在懷孕期間是禁忌開展的；并且建議在放射性碘治療結(jié)束后至少 6 個(gè)月后再懷孕。推遲 6 個(gè)月懷孕是考慮到了很多因素，包括放射性碘的半衰期，以及需要等待甲狀腺激素水平恢復(fù)正常。

　　另外，只要孕前 TSH 水平處于可接受的范圍內(nèi)，不需要因?yàn)樽笮谞钕偎貏┝空{(diào)整而推遲懷孕。此外，亞臨床甲亢作為一些甲狀腺癌女性患者的治療目標(biāo)，不會(huì)對孕期的母親或胎兒產(chǎn)生有害影響。

　　臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)如何把握女性甲狀腺癌患者備孕問題？

　　考慮到大多數(shù)甲狀腺癌患者的總體預(yù)后較好，且缺乏證據(jù)顯示甲狀腺癌女性患者在孕期有重大危險(xiǎn)，以及女性一生中的懷孕時(shí)期有限，所以不應(yīng)該完全禁止甲狀腺癌患者的懷孕計(jì)劃。

　　當(dāng)對育齡甲狀腺癌女性患者進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮患者的個(gè)人生活目標(biāo)，進(jìn)而確定治療的最佳時(shí)機(jī)以及初始治療后的懷孕計(jì)劃。對絕大多數(shù)甲狀腺癌患者來說，甲狀腺癌的診斷和治療不應(yīng)該徹底改變?nèi)松?guī)劃，包括懷孕計(jì)劃。

　　甲狀腺癌術(shù)后用藥 6 大規(guī)范

　　眾所周知，甲狀腺癌是目前發(fā)病率最高的內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤，它主要有四種類型：包括乳頭狀癌，濾泡性癌，髓樣癌和未分化癌。其中又以乳頭狀癌和濾泡性癌最為常見，此兩種合稱分化型甲狀腺癌，占所有病人的 95% 左右。

　　早期，甲狀腺癌術(shù)后病人不吃甲狀腺素

　　過去，分化型甲狀腺癌的病人主要以手術(shù)治療為主，術(shù)后不再進(jìn)行任何治療，導(dǎo)致一部分病人出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。直到 1950 年代，研究發(fā)現(xiàn)通過口服甲狀腺素抑制促甲狀腺激素（TSH）的水平，可以抑制腫瘤細(xì)胞的生長從而降低甲狀腺腫瘤的復(fù)發(fā)，并在 1954 年人工合成了左旋甲狀腺素的藥物。自此，手術(shù)以后口服甲狀腺素的 TSH 抑制治療才逐漸被重視起來，但到底應(yīng)該吃多少劑量的甲狀腺素一直沒有標(biāo)準(zhǔn)。

　　相當(dāng)長時(shí)期里，病人超生理劑量服用甲狀腺素

　　1994 年，美國醫(yī)生 Mazzaferri 等報(bào)道了大宗病例的 30 年隨訪結(jié)果分析顯示：手術(shù)+同位素治療+TSH 抑制治療可以明顯提高分化型甲狀腺癌病人的生存率和減少復(fù)發(fā)。在當(dāng)時(shí)由于晚期病人相對較多，TSH 抑制到 0.1 mIU/L以下確實(shí)可以有效的降低腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。所以，在相當(dāng)長的一段時(shí)期內(nèi)，長期超生理劑量的 TSH 抑制治療成為規(guī)范的分化型甲狀腺癌治療中一個(gè)重要的手段。

　　隨著人們對甲狀腺腫瘤的日益重視和常規(guī)普查的開展，目前絕大部分病人都在早期被發(fā)現(xiàn)并得到了有效的治療，超生理劑量的甲狀腺素藥物治療是否還適用；長期口服大劑量甲狀腺素帶來的藥物副作用：如骨質(zhì)疏松，心律失常等也逐漸被關(guān)注。所以，隨著疾病譜的改變，TSH 抑制治療的策略也需要進(jìn)行改變。

　　從今往后，要根據(jù)腫瘤的情況來確定甲狀腺素的服藥劑量和療程

　　因此，無論是 2012 年發(fā)表的“中國甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌的診療指南”，還是2015年正式發(fā)布的 2015 版“美國ATA分化型甲狀腺癌的診療指南”，兩者均對甲狀腺癌術(shù)后TSH抑制治療做出了修訂。對于不同復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度的病人，明確采取不同水平的TSH抑制治療，并結(jié)合病人的體質(zhì)和對甲狀腺藥物的耐受度來調(diào)整藥物使用的劑量和療程的長短。

　　這一修訂，改變了過去要么不吃藥，要么吃太多的現(xiàn)象。我們稱之為雙風(fēng)險(xiǎn)管理模型，簡單的說就是把病人根據(jù)腫瘤的情況分為低危，中危和高危型來確定TSH抑制的水平，從而確定甲狀腺素的服藥劑量和療程。

　　一般來說，復(fù)發(fā)高?；颊逿SH需抑制在 0.1 以下，中?；颊逿SH 抑制在 0.1~0.5 之間，低危患者 TSH 抑制在 0.5~2 之間即可。再根據(jù)病人的年齡、心臟功能情況等對甲狀腺藥物的耐受度也分為低危和中高危人群，進(jìn)行微調(diào)。建議中高危患者終身抑制，低?；颊咭种浦委煏r(shí)間 5~10 年，之后改為替代治療。

　　需要注意的是：

　　一、具體的服藥劑量和療程首先應(yīng)當(dāng)征詢專業(yè)醫(yī)生的意見；

　　二、要按時(shí)足量口服甲狀腺素，人工合成的左旋甲狀腺素制劑由于藥物濃度比較恒定效果優(yōu)于生物制劑；

　　三、要遵循藥物說明書中推薦的服藥時(shí)間和方法，以免發(fā)生藥物與食物的相互影響降低藥物的吸收；

　　四、要注重隨訪，定期監(jiān)測甲狀腺激素和 TSH 水平，調(diào)整劑量期間 1 個(gè)月檢查一次，以后每 3~6 月一次，避免藥物過量或不足帶來的副作用和影響治療效果；

　　五、適時(shí)進(jìn)行心臟功能的評估，絕經(jīng)后婦女適當(dāng)補(bǔ)充維生素D和鈣劑；

　　六、規(guī)范服用甲狀腺素藥物不會(huì)影響懷孕和生育，當(dāng)然，還是需要在醫(yī)生的指導(dǎo)下調(diào)整藥物劑量。

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