甲狀腺功能對(duì)垂體-性腺軸的影響

　　西部甲狀腺論壇的第二天，鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科秦貴軍教授為大家?guī)砹酥黝}為《甲狀腺功能對(duì)垂體-性腺軸的影響》的學(xué)術(shù)報(bào)道，內(nèi)容包括甲狀腺功能紊亂導(dǎo)致性腺功能異常的臨床表現(xiàn)，性激素水平變化及可能的機(jī)制。

　　適量的甲狀腺激素有助于維持下丘腦－垂體－性腺軸的穩(wěn)定。甲狀腺功能紊亂影響性激素分泌水平和性腺功能，導(dǎo)致女性月經(jīng)紊亂、排卵異常、不孕，男性性欲減退（早期一過性亢進(jìn)）、精子異常（包括數(shù)量減少、形態(tài)異常和活力下降）、乳房發(fā)育、不育等。甲功紊亂尤其對(duì)女性妊娠和生育的影響較大。妊娠合并甲亢時(shí)，可能出現(xiàn)流產(chǎn)、早產(chǎn)、心力衰竭、甲狀腺危象等并發(fā)癥。妊娠合并甲減會(huì)導(dǎo)致孕婦死胎率升高及產(chǎn)后子女智力發(fā)育障礙。

　　甲亢時(shí)，除PRL不變外，F(xiàn)SH、LH、E2、T、性激素結(jié)合球蛋白（SHBG）均升高；甲減時(shí)PRL升高，F(xiàn)SH、LH、E2降低或不變，T和SHBG降低。無論甲亢或者甲減，都可造成性腺功能減退。

　　甲亢影響性腺功能的機(jī)制

　　甲亢時(shí)性腺激素對(duì)下丘腦－垂體反饋抑制作用減弱，導(dǎo)致FSH、LH升高和對(duì)GnRH的過度反應(yīng)。

　　甲亢時(shí)雖然總睪酮（TT）、總雌二醇（TE2）水平明顯升高，但游離睪酮（FT）或游離雌二醇(FE2)水平正常或降低，F(xiàn)T/FE2比值降低；且由于高甲狀腺激素毒性對(duì)卵巢、睪丸功能的直接影響，F(xiàn)T和FE2的生物活性下降。

　　甲減影響性腺功能的機(jī)制

　　甲減時(shí)SHBG合成減少，導(dǎo)致TT、E2降低；

　　甲減時(shí)下丘腦TRH釋放增加且PRL清除率降低，導(dǎo)致PRL水平升高。高PRL水平抑制下丘腦GnRH脈沖分泌，使得FSH、LH水平降低。

　　但目前也有文獻(xiàn)顯示甲減患者出現(xiàn)FSH、LH水平升高的情況，其機(jī)制可能是E2和T水平降低，對(duì)GnRH、FSH、LH抑制作用降低，導(dǎo)致FSH、LH水平升高；甲減時(shí)T3、T4水平降低，對(duì)TRH的抑制作用減弱，TSH、PRL也隨之增加。

　　小結(jié)

　　綜上所述，甲狀腺與下丘腦－垂體－性腺軸關(guān)系密切。無論甲亢還是甲減均可導(dǎo)致性激素水平和活性異常，進(jìn)而影響性腺功能。

　　當(dāng)「老人」遇上「亞臨床甲狀腺疾病」

　　亞臨床甲狀腺疾病與老年人死亡率之間關(guān)系受到越來越多的關(guān)注。近期，有研究者進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究，探討亞臨床甲減和亞臨床甲亢與老年人死亡率間的關(guān)聯(lián)。該研究選擇 65 歲以上老年人群，排除掉已知甲狀腺疾病或甲狀腺藥物治療的參與者，最終該研究納入了 17440 名老年人，平均年齡 83 歲，其中老年女性 10289 例。

　　基于 TSH 值將所有參與者分為 3 組：正常組、亞甲減組 (TSH > 4.2 mIU/L)、亞甲亢組 (TSH <0.35 mIU/L)。正常組有 14946 例（85.7%），亞臨床甲減有 1956 例（11.2%），亞臨床甲亢有 538 例（3.1%）。研究隨訪長(zhǎng)達(dá) 10 年。

　　TSH 何值時(shí)死亡率最高？

　　亞甲減及亞甲亢是否均會(huì)增加老年人死亡率？

　　研究數(shù)據(jù)顯示亞甲減 (HR = 1.75 CI 1.63-1.88) 和亞甲亢 (HR = 2.33 CI 2.08-2.63) 均會(huì)導(dǎo)致死亡率顯著增加；多因素分析顯示該種關(guān)系仍存在 (scH HR = 1.68 CI 1.56-1.8, ScHy HR = 1.93 CI 1.7- 2.17 )。在第 1、2、5 年時(shí)死亡率增加，但隨著最初分析時(shí)間的增加關(guān)聯(lián)在減小。進(jìn)行多因素校正后，亞甲減組 TSH > 6.38 mIU/L 具有最高的死亡率 (HR 1.708 CI 1.38-2.12)，而亞甲亢組沒有發(fā)現(xiàn)增加死亡率的 TSH 閾值。

　　該研究表明，無論是亞甲減還是亞甲亢，均會(huì)導(dǎo)致老年人死亡率的增加；而在亞甲減組，當(dāng) TSH > 6.38 mIU/L 時(shí)，死亡風(fēng)險(xiǎn)最高，不過在亞甲亢組沒有類似的死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)閾值。

　　本研究是一項(xiàng)在老年人中評(píng)估死亡率與亞臨床甲狀腺狀態(tài)關(guān)聯(lián)的大規(guī)模研究，研究結(jié)果表明老年人死亡率與患亞甲亢及亞甲減均呈正相關(guān)，而且在亞甲減患者中，TSH 為 6.38 mIU/L 時(shí)，患者死亡風(fēng)險(xiǎn)最高，這兩個(gè)新發(fā)現(xiàn)給臨床帶來一些啟示。

　　亞甲減

　　與老年人心血管事件之間又有何關(guān)聯(lián)？

　　2014 年 10 月的一項(xiàng)大型 meta 分析發(fā)現(xiàn)，多項(xiàng)大型前瞻性隊(duì)列研究結(jié)果一致表明亞甲減和老年人發(fā)生心衰事件相關(guān)，而亞甲減與冠心病、死亡率之間的相關(guān)性僅表現(xiàn)在<65 歲的年輕患者中。甚至有一項(xiàng)研究表明，在>85 歲的超高齡人群中，TSH 水平較高不僅不會(huì)有不良影響反而可能利于延長(zhǎng)壽命。而關(guān)于亞甲減與老年人生活質(zhì)量降低相關(guān)性的研究較少。

　　應(yīng)該關(guān)心，更應(yīng)該關(guān)注

　　當(dāng)「老人」遇上「亞臨床甲狀腺疾病」

　　總之，亞臨床甲狀腺疾病較為常見，其患病率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加。隨著人口老齡化的加速，亞臨床甲狀腺疾病的患病率預(yù)計(jì)將上升。有些報(bào)道指出死亡率的下降與老年人的亞臨床甲狀腺疾病狀態(tài)有關(guān)，而另有些報(bào)道指出老年人不良預(yù)后與亞臨床甲狀腺疾病有關(guān)。不論如何，老年人亞臨床甲狀腺疾病應(yīng)得到更多關(guān)注。

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