關(guān)節(jié)痛是由于關(guān)節(jié)局部和鄰近組織病變或全身疾患累及關(guān)節(jié)所致的臨床癥狀。關(guān)節(jié)組成包括軟骨、關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)腔三個(gè)部分，周圍軟組織包括韌帶、肌腱、滑囊、筋膜等。當(dāng)其受到外力牽拉、擠壓、撕裂或腫瘤壓迫，或炎癥產(chǎn)生化學(xué)物質(zhì)的刺激，或關(guān)節(jié)腔積液產(chǎn)生的機(jī)械壓迫等均可引起關(guān)節(jié)痛。

引起關(guān)節(jié)疼痛的疾病種類繁多，病因復(fù)雜。關(guān)節(jié)痛可以是單純的關(guān)節(jié)病變，也可能是全身疾病的局部表現(xiàn)。

一、哪些疾病可以導(dǎo)致關(guān)節(jié)痛

1．外傷

①急性損傷：

因外力碰撞關(guān)節(jié)或使關(guān)節(jié)過度伸展扭曲，關(guān)節(jié)骨質(zhì)、肌肉、韌帶等結(jié)構(gòu)損傷，造成關(guān)節(jié)脫位或骨折，血管破裂出血，組織液滲出，關(guān)節(jié)腫脹疼痛。

②慢性損傷：

持續(xù)的慢性機(jī)械損傷，或急性外傷后關(guān)節(jié)面破損留下粗糙瘢痕，使關(guān)節(jié)潤滑作用消失，長期摩擦關(guān)節(jié)面，產(chǎn)生慢性損傷。關(guān)節(jié)長期負(fù)重，使關(guān)節(jié)軟骨及關(guān)節(jié)面破壞。關(guān)節(jié)活動(dòng)過度，可造成關(guān)節(jié)軟骨的累積性損傷。關(guān)節(jié)扭傷處理不當(dāng)或骨折愈合不良，畸形愈合所致負(fù)藿不平衡，造成關(guān)節(jié)慢性損傷。

2．感染細(xì)菌直接侵入關(guān)節(jié)內(nèi)

外傷后細(xì)菌侵入關(guān)節(jié)；

敗血癥時(shí)細(xì)菌經(jīng)血液到達(dá)關(guān)節(jié)內(nèi)；

關(guān)節(jié)鄰近骨髓炎、軟組織炎癥、膿腫蔓延至關(guān)節(jié)內(nèi)；

關(guān)節(jié)穿刺時(shí)消毒不嚴(yán)或?qū)㈥P(guān)節(jié)外細(xì)菌帶入關(guān)節(jié)內(nèi)。

常見的病原菌有葡萄球菌、肺炎鏈球菌、腦膜炎球菌、結(jié)核桿菌和梅毒螺旋體等。

3．變態(tài)反應(yīng)和自身免疫

因病原微生物及其產(chǎn)物、藥物、異種血清與血液中的抗體形成免疫復(fù)合物，流經(jīng)關(guān)節(jié)沉積在關(guān)節(jié)腔引起組織損傷和關(guān)節(jié)病變。

如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，細(xì)菌性痢疾，過敏性紫癜和結(jié)核菌感染后反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎。

如外來抗原或理化因素使宿主組織成分改變，形成自身抗原刺激機(jī)體產(chǎn)生自身抗體，引起器官和非器官特異性自身免疫病。

關(guān)節(jié)病變是全身性損害之一，表現(xiàn)為滑膜充血水腫，軟骨進(jìn)行性破壞，形成畸形如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，系統(tǒng)性紅斑狼瘡引起的關(guān)節(jié)病變。

4．退行性關(guān)節(jié)病

原發(fā)性無明顯局部病因。多見于肥胖老人，女性多見，有家族史，常有多關(guān)節(jié)受累。

繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)病變多有創(chuàng)傷，感染或先天性畸形等基礎(chǔ)病變，并與吸煙、肥胖和熏體力勞動(dòng)有關(guān)。病理變化為關(guān)節(jié)軟骨退化變薄，軟骨細(xì)胞萎縮，碎裂壞死，軟骨下組織硬化，骨小梁稀疏囊性變，骨關(guān)節(jié)邊緣有骨贅形成，滑膜充血水腫。

5．代謝性骨病

維生素D代謝障礙所致的骨質(zhì)軟化性骨關(guān)節(jié)病，如陽光照射不足、消化不良、維生素D缺乏和磷攝入不足等。

各種病因所致的骨質(zhì)疏松性關(guān)節(jié)病，如老年性、失用性骨質(zhì)疏松；

脂質(zhì)代謝障礙所致的高脂血癥性關(guān)節(jié)病，骨膜和關(guān)節(jié)腔組織脂蛋白轉(zhuǎn)運(yùn)代謝障礙性關(guān)節(jié)炎；

嘌呤代謝障礙所致的痛風(fēng)；

以及某些代謝內(nèi)分泌疾病如糖尿病性骨??；

皮質(zhì)醇增多癥性骨??；

甲狀腺或甲狀旁腺疾病引起的骨關(guān)節(jié)病均可出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛。

6．骨關(guān)節(jié)腫瘤

良性腫瘤如骨樣骨瘤，骨軟骨瘤，骨巨細(xì)胞瘤和骨纖維異常增殖癥。

惡性骨腫瘤如骨肉瘤，軟骨肉瘤，骨纖維肉瘤，滑膜肉瘤和轉(zhuǎn)移性骨腫瘤。

7.藥物性關(guān)節(jié)病

1、急性痛風(fēng)可由口服利尿劑，或由促尿酸排泄藥物所激發(fā)。

2、大劑量應(yīng)用鐵葡聚糖可使類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎癥狀加重。

3、關(guān)節(jié)內(nèi)反復(fù)注射皮質(zhì)激素可引起關(guān)節(jié)軟骨的破壞性改變，而導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛。

4、在一些罕見的病例、服用巴比妥酸鹽可引起稱為巴比妥酸鹽風(fēng)濕病的關(guān)節(jié)疼痛。

5、大劑量長期應(yīng)用皮質(zhì)激素可誘發(fā)股骨頭壞死、產(chǎn)生髖關(guān)節(jié)疼痛。

二、問診發(fā)現(xiàn)診斷線索

1.起病方式

突然發(fā)生關(guān)節(jié)痛見于外傷、Reiter綜合征、關(guān)節(jié)腔內(nèi)出血(如血友病性關(guān)節(jié)炎)、痛風(fēng)等。急性痛風(fēng)常在夜間發(fā)生疼痛，損傷、手術(shù)、過度進(jìn)食或飲酒后?？烧T發(fā)。骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核性關(guān)節(jié)炎、大骨節(jié)病等起病緩慢，病程較長。風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、銀屑病性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性多肌痛起病可急可緩。

2.受累關(guān)節(jié)

是單關(guān)節(jié)痛還是多關(guān)節(jié)痛，是大關(guān)節(jié)痛還是小關(guān)節(jié)痛化膿性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)腫瘤、外傷性關(guān)節(jié)炎常為累及單關(guān)節(jié)，而風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、其他結(jié)締組織病引起的關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)炎型過敏性紫癜、骨關(guān)節(jié)炎常累及多關(guān)節(jié)。痛風(fēng)病人初發(fā)時(shí)，90%侵犯單一關(guān)節(jié)，慢性期常發(fā)展為多關(guān)節(jié)炎。風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎主要侵犯大關(guān)節(jié)，呈游走性疼痛。外傷性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎好發(fā)在負(fù)重大的關(guān)節(jié)，如髖、膝關(guān)節(jié)。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主要累及四肢小關(guān)節(jié)，尤其是近端指間關(guān)節(jié)。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎好發(fā)于拇趾和第一跖趾關(guān)節(jié)。

3.疼痛范圍和程度

局限性劇烈疼痛見于外傷、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、韌帶撕裂、痛風(fēng)、成骨肉瘤、尤文瘤等；局部輕度疼痛見于陳舊性骨外傷。彌漫性劇烈疼痛見于急性化膿性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)內(nèi)大血腫；彌漫性輕度疼痛見于關(guān)節(jié)結(jié)核、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、紅斑狼瘡關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎等。

4.影響疼痛因素

風(fēng)濕性和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，寒冷、潮濕使疼痛加劇；化膿性、結(jié)核性、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、急性外傷、骨關(guān)節(jié)炎等活動(dòng)時(shí)疼痛加劇，靜止或休息后好轉(zhuǎn)；惡性腫瘤引起關(guān)節(jié)痛與活動(dòng)或休息無關(guān)。兒童關(guān)節(jié)結(jié)核常有痛醒史；痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎常在夜間發(fā)作；風(fēng)濕和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎常在剛醒時(shí)疼痛加劇，稍微活動(dòng)后可改善。

5.既往史

外傷性關(guān)節(jié)炎常有關(guān)節(jié)外傷史；風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎常有呼吸道鏈球菌感染史；關(guān)節(jié)炎型過敏性紫癜起病前1—3周常有上呼吸道感染史；Reiter綜合征發(fā)病前可有福氏痢疾桿菌感染史；炎癥性腸病關(guān)節(jié)炎常有克羅恩病或潰瘍性結(jié)腸炎病史。

三、常見疾病的臨床特點(diǎn)

1．外傷性關(guān)節(jié)痛

急性外傷性關(guān)節(jié)痛常在外傷后即出現(xiàn)受損關(guān)節(jié)疼痛，腫脹和功能障礙。

慢性外傷性關(guān)節(jié)炎有明確的外傷史，反復(fù)出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛，常于過度活動(dòng)和負(fù)重及氣候寒冷等刺激時(shí)誘發(fā)，藥物及物理治療后緩解。

2．化膿性關(guān)節(jié)炎

起病急，全身中毒癥狀明顯，早期則有畏寒、寒戰(zhàn)和高熱，體溫高達(dá)39℃以上。病變關(guān)節(jié)紅腫熱痛。位置較深的肩關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)則紅腫不明顯?；颊叱８胁∽冴P(guān)節(jié)持續(xù)疼痛，功能嚴(yán)重障礙，各個(gè)方向的被動(dòng)活動(dòng)均引起劇烈疼痛，患者常不愿活動(dòng)患肢。

3．結(jié)核性關(guān)節(jié)炎

兒童和青壯年多見。負(fù)重大活動(dòng)多肌肉不發(fā)達(dá)的關(guān)節(jié)易于患結(jié)核。其中脊柱最常見，其次為髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)。

早期癥狀和體征不明顯?；顒?dòng)期常有疲勞低熱，盜汗及食欲下降。病變關(guān)節(jié)腫脹疼痛，但疼痛程度較化膿性關(guān)節(jié)炎輕?；顒?dòng)后疼痛加重。

晚期有關(guān)節(jié)畸形和功能障礙。如關(guān)節(jié)旁有竇道形成，?？梢娪懈衫覙游镔|(zhì)流出。

4．風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

起病急劇。常為鏈球菌感染后出現(xiàn)，以膝、踝、肩和髖關(guān)節(jié)多見。病變關(guān)節(jié)出現(xiàn)紅腫熱痛，呈游走性，腫脹時(shí)間短消失快，常在1～6周內(nèi)自然消腫，不留下關(guān)節(jié)僵直和畸形改變。

5．類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

多由一個(gè)關(guān)節(jié)起病，以手中指指間關(guān)節(jié)首發(fā)疼痛。繼則出現(xiàn)其他

指間關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的腫脹疼痛。也可累及踝、膝和髖關(guān)節(jié)，常為對稱性。

病變關(guān)節(jié)活動(dòng)受到限制，有僵硬感，以早晨為重故稱晨僵。

可伴有全身發(fā)熱。

晚期病變關(guān)節(jié)附近肌肉萎縮，關(guān)節(jié)軟骨增生而出現(xiàn)畸形。

6．退行性關(guān)節(jié)炎

早期表現(xiàn)為步行、久站和天氣變化時(shí)病變關(guān)節(jié)疼痛，休息后緩解。

如受累關(guān)節(jié)為掌指及指間關(guān)節(jié)，除關(guān)節(jié)疼痛外，患者常感覺手指僵硬腫脹，活動(dòng)不便。

如病變在膝關(guān)節(jié)則常伴有關(guān)節(jié)腔積液，皮溫升高，關(guān)節(jié)邊緣有壓痛。

晚期病變關(guān)節(jié)疼痛加重，持續(xù)并向他處放射，關(guān)節(jié)有摩擦感，活動(dòng)時(shí)有響聲。關(guān)節(jié)周圍肌肉攣縮常呈屈曲畸形，患者常有跛行。

7．痛風(fēng)

常在飲酒、勞累或高嘌呤飲食后急起關(guān)節(jié)劇痛，局部皮膚紅腫灼熱。

患者常于夜間痛醒。

以第1跖趾關(guān)節(jié)，足母趾關(guān)節(jié)多見。踝、手、膝、腕和肘關(guān)節(jié)也可受累。

病變呈自限性，有時(shí)在1～2周內(nèi)自行消退，但經(jīng)常復(fù)發(fā)。

四、診斷思維程序

1.是否為彌漫性結(jié)締組織病性關(guān)節(jié)病變

①風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

臨床上表現(xiàn)為大關(guān)節(jié)游走性疼痛，局部有紅、腫、熱及壓痛。急性期有發(fā)熱、血沉增快、抗鏈球菌素溶血素“O”抗體滴度升高。

②類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

臨床上以小關(guān)節(jié)對稱性累及為特點(diǎn)，關(guān)節(jié)呈梭形腫脹，活動(dòng)期有晨僵現(xiàn)象，晚期關(guān)節(jié)畸形，實(shí)驗(yàn)室檢查RF陽性，關(guān)節(jié)X線攝片對本病診斷、關(guān)節(jié)病變的分期均很重要。

③統(tǒng)性紅斑狼瘡關(guān)節(jié)病

臨床常見于年輕女性，面部有蝶形紅斑，伴有脫發(fā)、Raynaud現(xiàn)象及光過敏，實(shí)驗(yàn)室檢查至關(guān)重要(見本節(jié)“實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查”)，活動(dòng)期常有發(fā)熱。

2.是否為血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病

實(shí)驗(yàn)室檢查見本節(jié)“必須要做的檢查”。此外，強(qiáng)直性脊柱炎好發(fā)于青年男性，早期患者為骶髂關(guān)節(jié)痛，部分有下肢關(guān)節(jié)痛，脊柱受累影響腰部活動(dòng)，早期X線片改變?yōu)殡p側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎，晚期脊柱呈竹節(jié)樣變。Reiter綜合征除發(fā)熱及多發(fā)性大關(guān)節(jié)疼痛外，還有尿道炎及眼葡萄膜炎或結(jié)膜炎。銀屑病關(guān)節(jié)炎有銀屑病表現(xiàn)。炎癥腸病關(guān)節(jié)炎有潰瘍性結(jié)腸炎或克羅恩病病史。

3.是否為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎

本病好發(fā)于40歲以上中老年男性，病變大多累及坶趾及第一跖趾關(guān)節(jié)，常在午夜突然發(fā)作性劇烈疼痛，飲酒、勞累或進(jìn)食富含嘌呤食物可誘發(fā)關(guān)節(jié)痛，晚期可累及多關(guān)節(jié)，可伴有腎結(jié)石及尿酸腎病?；?yàn)檢查血尿酸增高，痛風(fēng)石活檢為尿酸鹽結(jié)晶，受累關(guān)節(jié)攝片可見骨質(zhì)有穿鑿樣透亮缺損。

4.是否為化膿性、結(jié)核性關(guān)節(jié)炎

常為大的單個(gè)關(guān)節(jié)受累，病人有發(fā)熱、消瘦、乏力、納差等毒性癥狀，關(guān)節(jié)腔穿刺抽液檢查有助于診斷。結(jié)核性關(guān)節(jié)炎PPD試驗(yàn)呈強(qiáng)陽性反應(yīng)。

5.是否為血液病引起的關(guān)節(jié)痛

血友病關(guān)節(jié)炎幾乎全見于男性，自幼患病，部分病人有家族史，常有反復(fù)關(guān)節(jié)腔出血及肌肉血腫史，實(shí)驗(yàn)室檢查見“應(yīng)選擇做的檢查”。關(guān)節(jié)炎型過敏性紫癜同時(shí)或先后有下肢皮膚紫癜。白血病性關(guān)節(jié)疼痛在兒童若出現(xiàn)在白血病診斷之前，常易誤診為風(fēng)濕熱，如做血象和骨髓檢查，則診斷不難。

6.是否為關(guān)節(jié)腫瘤或外傷性關(guān)節(jié)炎

外傷病史、突發(fā)性單關(guān)節(jié)疼痛，結(jié)合受累關(guān)節(jié)X線攝片容易作出診斷。