膝關(guān)節(jié)腔灌注HA（透明質(zhì)酸）是膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎保守治療的重要手段之一?；贖A必須實現(xiàn)對病變軟骨區(qū)域的覆蓋，才能最大限度發(fā)揮表面潤滑、軟骨保護(hù)甚至軟骨修復(fù)效應(yīng)。但如果從某一既定位點給藥，藥物并不能達(dá)到特定的軟骨病變區(qū)域，則必定嚴(yán)重削減藥物療效的發(fā)揮。傳統(tǒng)觀點認(rèn)為HA經(jīng)皮穿刺進(jìn)入膝關(guān)節(jié)腔后，膝關(guān)節(jié)各間室相互交通，從不同位點進(jìn)入關(guān)節(jié)腔內(nèi)的HA經(jīng)過膝關(guān)節(jié)活動，藥物將向四周均勻擴(kuò)散，可在膝關(guān)節(jié)各間室和軟骨表面各區(qū)域均勻分布。但果真如此嗎？

南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院關(guān)節(jié)與骨病外科羅裕強(qiáng)在題為“給藥位點差異對透明質(zhì)酸在膝關(guān)節(jié)軟骨表面覆蓋范圍的影響”的文章中，按不同進(jìn)針點給膝關(guān)節(jié)大體標(biāo)本腔內(nèi)灌注亞甲藍(lán)，觀察給藥位點差異對藥物在膝關(guān)節(jié)軟骨表面覆蓋范圍的影響。該文直接觀察不同給藥位點注射HA（劑量2.5ml）在膝關(guān)節(jié)軟骨表面的覆蓋范圍，探究影響HA在膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)分布的相關(guān)因素，進(jìn)一步探索最有利于藥物在病灶局部覆蓋的給藥位點。

收集32例膝關(guān)節(jié)大體標(biāo)本，分為髕骨下給藥組（16例，以髕骨內(nèi)側(cè)中點為穿刺點）（圖1）和關(guān)節(jié)線給藥組（16例，以髕骨內(nèi)側(cè)緣與下極連線交點為穿刺點）（圖2）。使用質(zhì)量濃度為5%的亞甲藍(lán)示蹤HA注射液2.5ml按不同給藥位點注射，完成后將膝關(guān)節(jié)大體標(biāo)本固定于ElectroForce平臺做5°～45°反復(fù)屈伸運(yùn)動，2h后切開關(guān)節(jié)腔觀察HA在膝關(guān)節(jié)軟骨表面的覆蓋范圍。

圖1髕骨下給藥途徑（膝關(guān)節(jié)取自然伸直狀態(tài)，穿刺點為髕骨內(nèi)側(cè)中點，注射器與水平面成15°~20°進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，針頭到達(dá)髕骨中心下）

圖2關(guān)節(jié)線給藥途徑（膝關(guān)節(jié)取90°屈曲狀態(tài)，穿刺點為髕骨內(nèi)側(cè)緣與下極連線交點，注射器垂直進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，針頭到達(dá)股骨內(nèi)側(cè)髁內(nèi)側(cè)緣）

將膝關(guān)節(jié)表面分為8個區(qū)域（髕骨區(qū)、股骨滑車區(qū)、股骨內(nèi)側(cè)髁前區(qū)、股骨外側(cè)髁前區(qū)、股骨內(nèi)側(cè)髁后區(qū)、股骨外側(cè)髁后區(qū)、脛骨平臺內(nèi)側(cè)區(qū)、脛骨平臺外側(cè)區(qū)），按照HA在各區(qū)域的覆蓋面積賦分，記錄HA在膝關(guān)節(jié)表面各區(qū)域的范圍；分析不同給藥位點對HA在膝關(guān)節(jié)表面覆蓋范圍的影響。髕骨下及關(guān)節(jié)線給藥在大、小體型膝關(guān)節(jié)HA藥物的分布情況如下圖（3～6）

圖3小體型組前方關(guān)節(jié)囊髕骨下給藥（左）及關(guān)節(jié)下給藥（右）

圖4小體型組后方關(guān)節(jié)囊髕骨下給藥（左）及關(guān)節(jié)下給藥（右）

圖5大體型組后方關(guān)節(jié)囊髕骨下給藥（左）及關(guān)節(jié)下給藥（右）

圖6大體型組后方關(guān)節(jié)囊髕骨下給藥（左）及關(guān)節(jié)下給藥（右）

實驗結(jié)果

小體型組，髕骨下給藥和關(guān)節(jié)線給藥時藥物分布無明顯差異，基本能完整覆蓋整個膝關(guān)節(jié)；大體型亞組，髕骨下給藥時藥物主要分布在髕股關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)線給藥時藥物主要分布在脛骨關(guān)節(jié)。HA通過不同的給藥位點進(jìn)入關(guān)節(jié)腔后，其藥物分布根據(jù)給藥位點和膝關(guān)節(jié)大小的差異存在明顯不同。

臨床最常使用的2.5ml劑量HA，不論通過哪種位點給藥，HA制劑均不能實現(xiàn)對全部關(guān)節(jié)軟骨表面的完整覆蓋。給藥位點差異對藥物分布特征的影響，以股骨髁寬7.0cm為界出現(xiàn)顯著差異，當(dāng)股骨髁寬＞7.0cm時，髕骨下給藥與關(guān)節(jié)線給藥的HA分布差異隨膝關(guān)節(jié)體型增大而遞增；≤7.0cm時，二者分布基本相似。從髕骨下給藥的HA更傾向分布于髕股關(guān)節(jié)和前關(guān)節(jié)腔，而從關(guān)節(jié)線給藥的HA更傾向分布于脛股關(guān)節(jié)和后關(guān)節(jié)腔。

結(jié)論

因此，為了保證HA經(jīng)皮穿刺注射入膝關(guān)節(jié)腔后能到達(dá)病灶軟骨區(qū)域，在不改變HA劑量的前提下，應(yīng)該根據(jù)膝關(guān)節(jié)體型大小和軟骨病損所在位置選擇最合適的給藥位點。當(dāng)患者膝關(guān)節(jié)體型較?。ü晒趋翆?le;7.0cm）時，無論對于髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎還是脛股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，可根據(jù)操作者的個人習(xí)慣隨機(jī)選擇成功率較高的給藥途徑；但當(dāng)患者膝關(guān)節(jié)體型較大（股骨髁寬＞7.0cm）時，對于髕股關(guān)節(jié)受損為主的骨關(guān)節(jié)炎，應(yīng)該優(yōu)先選擇髕骨下給藥途徑，而對于脛股關(guān)節(jié)受損為主的骨關(guān)節(jié)炎，則應(yīng)該優(yōu)先選擇關(guān)節(jié)線給藥途徑。