概述

　　1931年Burman首先介紹了髖關(guān)節(jié)鏡的概念，1971年Gross報(bào)道用關(guān)節(jié)鏡治療先天性髖關(guān)節(jié)脫位，髖關(guān)節(jié)鏡這一概念才在北美文獻(xiàn)中再次出現(xiàn).20世紀(jì)80年代初期，有零星的文獻(xiàn)報(bào)道關(guān)于髖關(guān)節(jié)鏡的臨床應(yīng)用.近幾年應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡治療髖關(guān)節(jié)疾病的報(bào)道逐漸增多并引起了人們的廣泛關(guān)注.手術(shù)相關(guān)解剖見下圖

　　適應(yīng)癥

　　髖關(guān)節(jié)游離體、盂唇撕裂、髖臼或股骨頭軟骨病變、股骨頭缺血性壞死、圓韌帶斷裂或撞擊、髖臼發(fā)育不良、滑膜疾病、膠原?。ㄈ珙愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎或系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴撞擊性滑膜炎）、結(jié)晶性髖關(guān)節(jié)病（如痛風(fēng)、假性痛風(fēng)）、關(guān)節(jié)囊攣縮癥（如Ehers-Danlos綜合征）、滑膜軟骨瘤病、血液疾病、感染、全髖關(guān)節(jié)成形術(shù)后異物取出（隱性感染的診斷，關(guān)節(jié)內(nèi)鋼絲或骨水泥異物的取出）、創(chuàng)傷后疾?。撐?、Pipkin骨折）、骨性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)外疾病和頑固性髖關(guān)節(jié)痛，均可進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)檢查和治療.有外傷史的病人更適合于關(guān)節(jié)鏡診治.伴有絞鎖、刺痛等癥狀的病人，較單純關(guān)節(jié)疼痛或因疼痛而活動(dòng)受限的病人更適合于做鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù).長期反復(fù)發(fā)作、癥狀持續(xù)不能緩解的髖關(guān)節(jié)痛，查體有陽性體征但不能明確診斷的病人也可采用髖關(guān)節(jié)鏡的診治.

　　禁忌癥

　　髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直、嚴(yán)重骨性關(guān)節(jié)炎、髖關(guān)節(jié)進(jìn)行性破壞、鄰近前方或外側(cè)入口處皮膚病和潰瘍病人、股骨頸應(yīng)力骨折、坐骨恥骨支不全骨折及骨質(zhì)疏松者、關(guān)節(jié)內(nèi)纖維粘連和關(guān)節(jié)囊攣縮、關(guān)節(jié)僵硬者；異位骨形成和嚴(yán)重的髖臼內(nèi)陷，使關(guān)節(jié)無法牽開或充盈，關(guān)節(jié)鏡器械無法進(jìn)入者；創(chuàng)傷或手術(shù)造成的髖關(guān)節(jié)骨與軟組織明顯的解剖異常；敗血癥病人伴有骨髓炎或膿腫形成者需要行切開；關(guān)節(jié)牽開受限的疾??；病態(tài)肥胖，器械難以達(dá)到關(guān)節(jié)內(nèi)，進(jìn)行手術(shù)操作困難者.

　　術(shù)前準(zhǔn)備

　　1. 常規(guī)備用C形或G形臂X線影像增強(qiáng)器，對(duì)確保準(zhǔn)確無誤的入路是十分重要的.

　　2.必備30°和70°的關(guān)節(jié)鏡，冷光源、攝像成像系統(tǒng)、監(jiān)視器關(guān)節(jié)鏡，手動(dòng)器械和電動(dòng)切割刨削系統(tǒng)、射頻.一般30°的關(guān)節(jié)鏡觀察髖臼中心部分和股骨頭及髖臼窩的上部效果最好.70°的關(guān)節(jié)鏡觀察關(guān)節(jié)外周部分、髖臼盂唇和髖臼窩的下部效果最好.交替使用這兩種關(guān)節(jié)鏡，可獲得最佳圖像.

　　3.機(jī)械液體壓力泵在維持水流量方面頗有優(yōu)點(diǎn)，如果水壓過大可能導(dǎo)致灌洗液滲漏.高流速灌洗液控制系統(tǒng)，無須過高的壓力即可產(chǎn)生足夠的水流量.

　　4.分類齊全的加長關(guān)節(jié)鏡套管，直徑為4.5mm、5.0mm和5.5mm.套管、穿刺錐與導(dǎo)絲配套器械，導(dǎo)絲通過特殊的17號(hào)6英寸穿刺針進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi).

　　5.為了適應(yīng)股骨頭的球形曲面外形，專用的加長弧形刨削刀具.

　　6.加長手術(shù)器械和專門加長的等離子刀，有助于關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)操作.

　　麻醉和體位

　　1. 全麻或硬膜外麻醉，充分的阻滯運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，以便保證肌肉松弛.

　　2. 仰臥位或側(cè)臥位，體位的選擇多取決于醫(yī)師的習(xí)慣.仰臥位前方入路比較容易，可以避免液體滲漏.

　　3.垂直會(huì)陰柱可大大增加牽引力，牽開髖關(guān)節(jié)的力量需要25～50磅，牽引力量不應(yīng)＞75磅，牽引時(shí)間不應(yīng)超過2h.X線透視熒光屏上顯示出現(xiàn)真空現(xiàn)象是關(guān)節(jié)牽開后的囊內(nèi)負(fù)壓造成的.確認(rèn)髖關(guān)節(jié)已經(jīng)牽開后，應(yīng)減少牽引重量.

　　手術(shù)步驟

　　1.術(shù)前體表定位  將股骨大粗隆畫出，標(biāo)記髖關(guān)節(jié)周圍的骨性標(biāo)志、血管神經(jīng)走行、關(guān)節(jié)鏡和器械入口.

　　2.用18號(hào)25cm長的專用穿刺針進(jìn)行髖關(guān)節(jié)穿刺  將穿刺針沿股骨大粗隆的頂點(diǎn)穿入（圖3.18.7-4，3.18.7-5），沿髖臼緣刺入髖關(guān)節(jié)內(nèi).髖關(guān)節(jié)穿刺成功后，連接穿刺針的注射器內(nèi)的生理鹽水會(huì)自動(dòng)吸入髖關(guān)節(jié)腔內(nèi).注入髖關(guān)節(jié)腔內(nèi)液體會(huì)自動(dòng)返流，說明穿刺針已在髖關(guān)節(jié)腔內(nèi).

　　3.用注射器向關(guān)節(jié)內(nèi)注射10～15ml的水，用以打破關(guān)節(jié)內(nèi)的負(fù)壓抽吸密封狀態(tài)，髖關(guān)節(jié)會(huì)松弛下來，并可進(jìn)一步牽開.

　　4.導(dǎo)絲插入穿刺針內(nèi)，拔出穿刺針.用直徑5mm的空芯導(dǎo)向棒沿導(dǎo)針插入關(guān)節(jié)腔，再將穿刺錐套管沿導(dǎo)向棒穿關(guān)節(jié)腔.

　　5.工作通道建立好后，置入關(guān)節(jié)鏡，在70°關(guān)節(jié)鏡的觀察下于盂唇游離緣之下，將17號(hào)腰穿針刺入關(guān)節(jié)腔以便探路，再將穿刺套管刺入髖關(guān)節(jié)內(nèi)，遠(yuǎn)離股骨頭的關(guān)節(jié)面.

　　6.手術(shù)入路  一般為3個(gè)手術(shù)入路：即前方、前外側(cè)和后外側(cè)入路.

　　術(shù)后處理

　　術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格避免早期關(guān)節(jié)負(fù)重，維持髖關(guān)節(jié)于中立位，以便纖維組織愈合.

　　并發(fā)癥

　　神經(jīng)血管牽拉傷、會(huì)陰部擠壓傷、股骨頭和盂唇損傷、大轉(zhuǎn)子滑囊炎、髖關(guān)節(jié)軟組織過厚，手術(shù)器械斷裂等損傷外側(cè)入路可能出現(xiàn)的并發(fā)癥是由于牽引對(duì)橫跨坐骨的陰部神經(jīng)分支的壓迫和對(duì)坐骨神經(jīng)的牽拉.股動(dòng)脈和股神經(jīng)在前方入路的內(nèi)側(cè)，股外側(cè)皮神經(jīng)與前方入路的位置接近，坐骨神經(jīng)位于后外側(cè)入路的后方.確定入路時(shí)，應(yīng)考慮到神經(jīng)血管的走行.外側(cè)入路附近重要的解剖結(jié)構(gòu)包括后方的坐骨神經(jīng)和前方的股外側(cè)皮神經(jīng).前方有股動(dòng)脈、股神經(jīng)以及臀上神經(jīng)遠(yuǎn)離入口，要注意其位置以免損傷.