“高度近視兇猛，低濃度阿托品是近視控制的藥物利器，但臨床具體如何應(yīng)用呢？有沒有規(guī)范？有哪些要要注意的細(xì)節(jié)？復(fù)查查什么？長期使用會(huì)有什么不良影響？……來跟我一探究竟吧”

一、為什么要做近視防控？

一直以來，人們都認(rèn)為近視不是疾病，簡單的配戴眼鏡、接觸鏡或做屈光手術(shù)矯正就好。越來越多的研究表明，高度近視會(huì)帶來一系列嚴(yán)重的眼部并發(fā)癥，甚至?xí)?dǎo)致嚴(yán)重的視力損失。我國對高度近視的定義是屈光度≤-6.00D（這是指代數(shù)值，所以用的是“≤”。700度近視就是高度近視，因?yàn)?7.00＜-6.00），而2016世界衛(wèi)生組織(WHO)日內(nèi)瓦會(huì)議上對高度近視的最新定義是“屈光度≤-5.00D”，即500度（含）以上的近視就可稱為高度近視。所以，高度近視的診斷門檻被降低，說明高度近視的并發(fā)癥被進(jìn)一步重視。我國未來可能也會(huì)修正對高度近視的定義與國際接軌（下降到≤-5.00D為高度近視），以加強(qiáng)對患者的監(jiān)控和重視。高度近視者如果還同時(shí)伴有黃斑、視神經(jīng)和周邊視網(wǎng)膜的退行性病變的就稱為病理性近視，而后者發(fā)生諸如視網(wǎng)膜脫離、脈絡(luò)膜新生血管（CNV）、黃斑變性、黃斑劈裂、青光眼等不可逆的致盲性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)大幅提高。

目前的研究，亞洲近視患病率為80%，高度近視患病率為6.7~21.6%，病理性近視患病率為0.9%~3.1%。病理性近視無法恢復(fù)，其造成的視力損害也是不可逆的，所以只能加強(qiáng)兒童近視防控以避免發(fā)展為高度近視甚至病理性近視。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，近視發(fā)生越早（初發(fā)近視的年齡越?。?，近視進(jìn)展持續(xù)的時(shí)間也越久，近視進(jìn)展的速度也越快，最終成年后近視度數(shù)也越高。發(fā)生近視以后亞洲兒童平均每年近視進(jìn)展1.00D，（而白種人平均每年近視進(jìn)展0.50D）如果不做近視控制，以后很容易發(fā)展為高度近視。所以延緩近視初發(fā)年齡和近視進(jìn)展速度，使得成年后近視能控制在-5.00D以內(nèi)是避免高度近視并發(fā)癥的有效方法。

我國也高度重視兒童近視問題，為貫徹落實(shí)關(guān)于學(xué)生近視問題的重要指示批示精神，切實(shí)加強(qiáng)新時(shí)代兒童青少年近視防控工作，2018年8月30日教育部會(huì)同國家衛(wèi)生健康委員會(huì)等八部門制定《綜合防控兒童青少年近視實(shí)施方案》后，全國上下掀起了一股近視防控大潮。

二、低濃度阿托品在兒童近視控制中的效果

一）、低濃度阿托品兒童近視控制效果明確

已經(jīng)有非常多的臨床研究證據(jù)表明阿托品對兒童近視控制的有效性，而且濃度越高近視防控效果越好，但濃度越高副作用也越大，停用后近視反彈也越嚴(yán)重。目前的研究一致認(rèn)為阿托品并非通過調(diào)節(jié)麻痹的作用來控制近視進(jìn)展，而可能是作用于M1/M4受體起到近視控制的作用。表1是近年來阿托品近視控制的19篇隨機(jī)臨床試驗(yàn)和隊(duì)列研究的基線資料。近年來的研究一致認(rèn)為0.01%濃度的阿托品滴眼液能有效減緩兒童近視進(jìn)展而帶來比較少的副作用。

目前我國藥監(jiān)局還未批準(zhǔn)低濃度阿托品作為控制兒童近視進(jìn)展使用。我國家長多自行配置滴眼液，或直接到新加坡、臺灣購買。

阿托品近視控制的一些隨機(jī)臨床試驗(yàn)和隊(duì)列研究的基線資料

二）、阿托品的近視控制作用不是對人人都有效

然而臨床上也觀察到有一些患者使用阿托品后沒有表現(xiàn)出近視控制作用，（2011年臺灣的研究45%的兒童使用0.05%阿托品后近視6個(gè)月增加了0.5D以上，即1.0D以上/年），匯總為表2，這些對阿托品治療效果不佳患者的共性是：年齡相對小，父母雙方均近視、近視程度較高。所以，阿托品在近視控制的應(yīng)答率個(gè)體差異也比較大。

阿托品近視控制效果不佳率

三、使用阿托品做近視控制的副作用

阿托品常見的眼部副作用包括：畏光、看近困難、局部過敏等，其中畏光最常見，阿托品的濃度越高，越明顯。在ATOM2的研究中，0.1%和0.5%的阿托品組中近視力下降，停用26月后才完全恢復(fù)。提示長期使用中、低濃度阿托品對調(diào)節(jié)的影響也比較持久。

還有一些比較罕見的副作用包括：口干、臉紅、頭痛、血壓升高、便秘、排尿困難、中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙等全身性的反應(yīng)。

而一些患者使用0.01%阿托品后也表現(xiàn)出瞳孔散大、眩光、調(diào)節(jié)麻痹等作用而引起不適，對這些患者要使用多少濃度的阿托品滴眼液才是安全有效的還需要進(jìn)一步的臨床探索。

四、阿托品做兒童近視控制的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)

由于白種人與亞洲人的虹膜色素不同，對阿托品的反應(yīng)不同，虹膜色素少的白種人對阿托品的反應(yīng)更敏感。歐美國家并未把低濃度阿托品作為兒童近視控制的常規(guī)用藥（歐美主要使用阿托品作為睫狀肌麻痹驗(yàn)光的藥物），目前更多的是新加坡和臺灣在使用。而且臺灣使用阿托品作為近視控制手段已有15年的歷史了。目前低濃度阿托品應(yīng)用于近視還是以亞洲（尤其臺灣、新加坡）為主，所以臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)主要是指對亞洲人群。

臺灣應(yīng)用阿托品作為兒童近視控制的臨床經(jīng)驗(yàn)如下：

一）、基礎(chǔ)檢查

基礎(chǔ)檢查、評估應(yīng)該包括：

詳細(xì)問診。

裂隙燈眼底檢查。

睫狀肌麻痹驗(yàn)光（非常重要，排除“假性近視”）。

近視分類：睫狀肌麻痹驗(yàn)光后按等效球鏡度（sphericalequivalentrefractiveerror，SER）對近視做分類：SER＞+0.50D為遠(yuǎn)視，+0.50D≥SER＞-0.50D為臨界近視，SER≤-0.50D為近視（研究認(rèn)為小學(xué)生睫狀肌麻痹驗(yàn)光后SER＜-0.75D是臨界近視，即很快會(huì)發(fā)生近視）。

二）、對未近視（遠(yuǎn)視和臨界性近視）兒童的近視防控建議

遠(yuǎn)視和臨界性近視的兒童應(yīng)該注意養(yǎng)成良好的閱讀習(xí)慣，每天2h的戶外活動(dòng)，避免連續(xù)近距離用眼。每半年或一年復(fù)查一次（年齡越小復(fù)查頻率越高）直至16歲，觀察近視進(jìn)展的速度。

對于臨界近視者，fang的研究中對50例兒童使用0.025%的阿托品作為近視預(yù)防性的使用觀察1年，其中24名兒童的近視的發(fā)生率從54%下降到21%，但是目前還缺乏大規(guī)模臨床試驗(yàn)和跟蹤，這種預(yù)防性用藥的做法帶來的收益是否大于可能的風(fēng)險(xiǎn)還未知，因此不建議使用低濃度阿托品作為預(yù)防性使用。

三）、阿托品滴眼液的濃度

阿托品使用的最佳濃度還有待更多的臨床研究探索，Cooper（2013）的研究認(rèn)為，不引起臨床癥狀（臨床癥狀定義為：調(diào)節(jié)幅度<5D，瞳孔直徑變化≥3mm和遠(yuǎn)距矯正后不能閱讀J1的近距視標(biāo)）的阿托品滴眼液濃度是0.02%。但我們認(rèn)為該臨床癥狀的定義太“寬松”，很多兒童對瞳孔直徑擴(kuò)大和調(diào)節(jié)變化非常敏感，在遠(yuǎn)未達(dá)到上述定義的臨床癥狀時(shí)已經(jīng)有不適主訴。所以臨床上要特別注意對用藥的兒童監(jiān)測調(diào)節(jié)、近視力和瞳孔變化。

對于對低濃度阿托品反應(yīng)不佳，近視控制效果不好的患者，GalvisV推薦每周或每兩周使用一次高濃度的阿托品（0.5%~1%）

四）、使用阿托品近視控制的醫(yī)患溝通

需要與家長充分溝通阿托品治療的目的、檢查的流程、各項(xiàng)檢查的意義、可能出現(xiàn)的副作用、定期復(fù)診的注意事項(xiàng)，治療有效的標(biāo)準(zhǔn)。而且阿托品只是緩解近視進(jìn)展，日間同樣需要戴鏡屈光矯正，而不能像角膜塑形一樣日間不用戴眼鏡，對于使用高濃度阿托品的兒童甚至還需要一副額外的閱讀鏡或驗(yàn)配雙光鏡/漸變鏡。

五）、治療周期

一般需要至少連續(xù)2年的治療（最多持續(xù)到青春期），并密切觀察屈光度的進(jìn)展，同時(shí)足夠的戶外活動(dòng)，良好的近距用眼習(xí)慣都要保持。

六）、治療效果

治療效果與年齡、近視程度、近視進(jìn)展速度、父母是否近視等都相關(guān)。近視進(jìn)展能控制在0.5D/年以內(nèi)較為理想。

七）、低濃度阿托品近視控制的治療策略

一般開始使用0.01%阿托品滴眼液，每晚睡前點(diǎn)眼一次。一般2~3周后會(huì)出現(xiàn)少量的遠(yuǎn)視化漂移（即近視度數(shù)輕度下降），可能與睫狀肌基礎(chǔ)張力放松有關(guān)。所以用藥前的基線檢查和用藥后2~4周的復(fù)診記錄非常重要。之后每3個(gè)月復(fù)查一次，每次復(fù)查都使用充分的睫狀肌麻痹驗(yàn)光。

定期復(fù)診還包括眼軸測量、裂隙燈眼底檢查、淚液分泌測試等，此外還應(yīng)常規(guī)詢問/檢查是否有使用阿托品的全身反應(yīng)，如眼干、過敏性結(jié)膜炎、面紅、頭痛、心臟不適等問題。

在戶外時(shí)如果畏光的，還需要戴帽子、太陽鏡/變色鏡。

八）、低濃度阿托品的治療流程

一般起始量用0.01%的阿托品滴眼液，每晚睡前滴一滴；

每6個(gè)月復(fù)診，睫狀肌麻痹驗(yàn)光，了解屈光度變化，連續(xù)觀察2年；

如果每年近視進(jìn)展＜0.5D則表示近視進(jìn)展穩(wěn)定，2年后可以停止治療，但繼續(xù)觀察近視進(jìn)展情況；如果兩年后近視進(jìn)展又變快（近視進(jìn)展≥0.5D/年），則再重新使用0.01%阿托品，同時(shí)強(qiáng)調(diào)戶外活動(dòng)；

如果開始用一段時(shí)間后發(fā)現(xiàn)近視進(jìn)展仍然很快（近視進(jìn)展≥0.5D/年）則聯(lián)合戶外活動(dòng)、角膜塑形鏡，或增加阿托品濃度到0.05%，并一直使用到青春期（一般是14~16歲，臺灣的一些眼科中心用到15~18歲）；

停藥時(shí)注意逐漸減少阿托品濃度，逐漸減量。濃度越高越需要避免驟停，以避免近視反彈。

五、我們的臨床經(jīng)驗(yàn)

一）、監(jiān)控調(diào)節(jié)變化

使用阿托品治療過程中，仍然需要驗(yàn)配合適的眼鏡看遠(yuǎn)。但要注意如果調(diào)節(jié)影響較大，造成調(diào)節(jié)不足，那么看近時(shí)焦點(diǎn)就落在視網(wǎng)膜后形成遠(yuǎn)視性離焦（圖2），而這種情況反而會(huì)造成近視進(jìn)展增加。

所以在使用阿托品治療的過程中監(jiān)控調(diào)節(jié)的變化，包括調(diào)節(jié)幅度、調(diào)節(jié)靈活度、調(diào)節(jié)滯后，很重要。如發(fā)現(xiàn)使用低濃度阿托品后調(diào)節(jié)幅度下降，低于最小調(diào)節(jié)幅度（Hofstetter最小調(diào)節(jié)幅度經(jīng)驗(yàn)公式=15-年齡/4）的按下述原則處理。

使用阿托品后調(diào)節(jié)下降的處理方案包括：

對于使用低濃度阿托品后，調(diào)節(jié)力下降明顯【調(diào)節(jié)幅度<6.0D，按33cm閱讀距離（兒童常用近距閱讀距離）調(diào)節(jié)刺激3D的兩倍計(jì)算】的兒童，不建議首先阿托品治療而建議角膜塑形鏡。如一定要使用的，增加做調(diào)節(jié)訓(xùn)練，如果調(diào)節(jié)訓(xùn)練無效的驗(yàn)配雙光鏡或漸變鏡看近。

對于使用低濃度阿托品后，調(diào)節(jié)力下降，但夠用的兒童：6.0D<調(diào)節(jié)幅度<（最小調(diào)節(jié)幅度-2D），同時(shí)做調(diào)節(jié)訓(xùn)練（hart表、雙面鏡）。

需要使用中、高濃度阿托品治療的兒童，調(diào)節(jié)幅度<4.0D的，還需要驗(yàn)配閱讀鏡（或雙光鏡/漸變鏡）看近。

二）、交替使用高濃度阿托品是否可行？

現(xiàn)在也有給兒童雙眼輪流使用高濃度阿托品治療的家長，具體方案是：使用1%阿托品凝膠，雙眼輪流使用，每周或每2周一次（即一周滴左眼、下一周滴右眼，以此類推）。我們認(rèn)為這種用法有2個(gè)問題：①單眼睫狀肌麻痹，用藥眼不能看近，閱讀時(shí)無雙眼視，可能會(huì)造成外隱斜增加和影響雙眼視的功能和發(fā)育；②畏光、眩光等副作用大。——我們不推薦長期使用。

三）、監(jiān)控淚液的變化

臨床研究發(fā)現(xiàn)長期使用低濃度阿托品可能會(huì)導(dǎo)致干眼。所以，我們在實(shí)踐中還監(jiān)控淚液分泌（Schirmer′stest）、淚膜破裂時(shí)間（BUT）和瞼板腺（瞼板腺紅外線照像）的變化。用藥過程中，有干眼癥狀的及時(shí)對癥處理（人工淚液、熱敷按摩瞼板腺），必要時(shí)停止治療或改用其他近視控制方案（如角膜塑形鏡）。

六、小結(jié)

低濃度阿托品對兒童近視進(jìn)展有控制效果，但個(gè)體對藥物的應(yīng)答（療效）和副作用有較大的差異。

低濃度阿托品是需要長期使用的，過程中要監(jiān)測兒童的調(diào)節(jié)變化，調(diào)節(jié)幅度下降少的，可以增加調(diào)節(jié)訓(xùn)練；調(diào)節(jié)幅度下降較多的可以驗(yàn)配近用閱讀鏡或雙光鏡/漸變鏡。

監(jiān)控淚液和瞼板腺變化，預(yù)防干眼。

多數(shù)臨床研究對象是6~13歲的兒童，提示該年齡段相對適合低濃度阿托品的應(yīng)用。

低濃度阿托品不建議預(yù)防性的使用，建議近視-1.00D以上才應(yīng)用。

阿托品的使用有相應(yīng)的適應(yīng)證，而且目前我國藥監(jiān)局還未批準(zhǔn)低濃度阿托品作為控制兒童近視進(jìn)展使用?；颊撸议L）應(yīng)在正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師指導(dǎo)下檢查。