適應證

1．瞳孔阻滯引起的原發(fā)性閉角型青光眼的早期，即周邊部虹膜前粘連范圍小，小粱網(wǎng)引流房水功能正?；蚪咏Ｕ?。

2.尚未發(fā)生廣泛周邊部虹膜前粘膜的病理性瞳孔阻滯引起的繼發(fā)性青光眼。

3.常規(guī)的眼外濾過術(shù)的一部分，可避免虹膜組織堵塞鞏膜切除處。

4.一些特殊的白內(nèi)障手術(shù)病例中。

5.應用硅油的玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)，于下方虹膜做周邊虹膜切除術(shù)，可避免硅油引起的瞳孔阻滯。

目前周邊虹膜切除術(shù)基本上被激光虹膜切除術(shù)代替。但在下列情況下仍然適用：

1.不能看清虹膜時，如角膜混濁眼。

2.患者因全身原因不能坐于裂隙燈之前或不合作時。

3.持續(xù)或反復發(fā)作的炎癥引起的激光虹膜切除孔多次堵塞者。

4.缺少激光設備時。

術(shù)前準備及麻醉

術(shù)前必須檢查前房角。術(shù)前數(shù)天滴用廣譜抗生素眼藥水。術(shù)前1～2小時滴用2%毛果蕓香堿眼藥水，防止術(shù)中瞳孔擴大，有利于完成手術(shù)。對精神緊張者，術(shù)前一天晚上和術(shù)前2小時給于少量巴比妥類藥物（如魯米那0.06～0.1g）。

通常應用局部麻醉。滴0.5%地卡因2次后，于手術(shù)部位結(jié)膜下注射2%利多卡因或普魯卡因0.5ml。麻醉藥中不加腎上腺素，以防術(shù)中瞳孔擴大。一般不需要眼輪匝肌和球后麻醉。

手術(shù)步驟

手術(shù)部位

最好選擇鼻上象限的角鞏膜緣，以便保留結(jié)膜囊較寬的顳上象限于日后需要時施行眼外濾過術(shù)。

球結(jié)膜切口

可選擇角鞏膜緣的球結(jié)膜切口，或做角鞏膜緣為基底的球結(jié)膜瓣。無論采用哪種切口，剝離球結(jié)膜范圍均不需很大。采用角鞏膜緣切口時，剪開球結(jié)膜長度3.5～4mm，然后向穹隆部分離至角鞏膜緣后3～4mm（圖1）。

如做角鞏膜緣為基底的球結(jié)膜瓣，球結(jié)膜瓣寬約3mm，向前分離至角鞏膜緣。球結(jié)膜切口最好不要超過12點。暴露角鞏膜緣后應充分止血（圖2）。

角鞏膜緣切口

用鑷子夾住一條水平直肌止端，以便充分地固定眼球（圖3）。

用剃須刀片或15號小圓刀片在角鞏膜緣灰藍半月區(qū)中間做平行于角鞏膜緣切口。刀尖指向眼球中心稍前部，使刀呈接近垂直于角膜方向（約80°角）進入前房（圖4）。

切穿前房

如果術(shù)者突然感到進刀的阻力消失，或有房水溢出，表明已切穿前房。繼續(xù)完成角鞏膜切口，使其外口長約3mm，內(nèi)口長約2.5～3mm（圖5）。

虹膜脫出

當?shù)都鈴慕庆柲で锌诔烦鰰r，周邊部虹膜會自然脫出?；蛴描囎蛹饪焖俚剌p壓角鞏膜切口后唇數(shù)下，使周邊部虹膜脫出于角鞏膜切口外（圖6）。

剪除脫出虹膜

用虹膜鑷夾住脫出的周邊部虹膜，輕輕提起，持虹膜剪緊貼角鞏膜緣將脫出的虹膜剪除。剪刀的刀刃可平行于角鞏膜緣（圖7）。

虹膜缺損呈橢圓形（圖8）。

或者剪刀垂直于角鞏膜緣（圖9）。

虹膜缺損則較小，呈三角形（圖10）。檢查剪除的虹膜有無色素上皮層，確定虹膜是否全層切除。

恢復虹膜

虹膜切除后用平衡鹽水輕輕沖洗角鞏膜緣切口，?？墒购缒臀?。但沖洗時不能將沖洗針頭伸入切口（圖11）。

或者用斜視鉤或虹膜恢復器輕輕地按摩角鞏膜緣切口周圍數(shù)次，使切口的內(nèi)口張開，嵌于切口內(nèi)虹膜復位，瞳孔恢復圓形，位于中央（圖12）。

如果按摩切口后仍不能恢復虹膜，用虹膜恢復器輕輕地伸入切口兩端向切口中央整復虹膜1～2次，虹膜恢復器應垂直于切口，且與切口平行，虹膜即可恢復（圖13）。

角鞏膜切口

一般不需縫合。如果切口較大，可用10-0尼龍線縫合一針。

連續(xù)縫合球結(jié)膜瓣

術(shù)中注意事項

脫出周邊部虹膜困難可能有以下原因：

1.經(jīng)藥物治療后，術(shù)前眼壓過低。用鑷子尖突然、快速地輕壓角鞏膜切口后唇，可使切口張開，周邊部虹膜脫出。

2.準備進行虹膜切除處有周邊部虹膜前粘連，阻礙虹膜脫出?？蓪⒁烩g頭的睫狀體剝離器伸入角鞏膜切口一側(cè)，一方面使剝離器對鞏膜側(cè)有一向下壓力，另一方面使最周邊角膜有一向上壓力，直至少量房水溢出。然后快速地將剝離器滑向角鞏膜切口另一側(cè)，并快速地撤出傷口。此時周邊部虹膜即可脫出。如果上述處理中，房水溢出過多，虹膜就很難脫出。

3.角鞏膜切口太靠后，位于睫狀體上方時，應當關(guān)閉切口，在其他象限再行手術(shù)。

4.做角鞏膜切口時，應避免刀尖不小心造成虹膜撕裂。

盡管經(jīng)過上述處理，周邊部虹膜仍無法脫出時，可用無齒鑷伸入角膜切口將周邊部虹膜夾出。注意不要夾住太靠周邊部虹膜否則夾出時過份地牽拉周邊部虹膜，導致出血，或睫狀體剝離（圖14）。

術(shù)后處理

手術(shù)結(jié)束時，球結(jié)膜下注射慶大霉素2萬單位，地塞米松2.5mg。術(shù)后第二天起滴用抗生素眼藥水和糖皮質(zhì)激素眼藥水，如1%潑尼松龍，每日3～4次。隨著前房內(nèi)炎癥反應消退，眼藥水可逐漸減量?？梢缘斡贸掷m(xù)時間較短的散瞳劑，如2.5%新福林，以便活動瞳孔，防止粘連。5日拆除結(jié)膜線。術(shù)后2周應復查前房角，確定是否有發(fā)生前房角關(guān)閉的可能。