眼睛是光的感覺器官，是一切動(dòng)物外界聯(lián)系的信息接受器。眼睛很象照相機(jī)，角膜和晶狀體相當(dāng)于照相機(jī)的鏡頭，能夠聚焦成像，眼內(nèi)的視網(wǎng)膜相當(dāng)于膠卷底片，能夠接收物像。

 

外界景物發(fā)出的光線，經(jīng)過角膜、晶狀體等聚集后投影到視網(wǎng)膜上，就顯出景物的影像。視網(wǎng)膜的感光細(xì)胞，將影像變成訊息，通過視神經(jīng)傳遞給大腦，經(jīng)過大腦皮層的綜合分析，產(chǎn)生視覺，人就看清了景物。

 

 

視力檢查主要指遠(yuǎn)視力，用視力表檢查。

 

視力表使用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表或?qū)?shù)視力表。視力表懸掛在光線充足的地方，但不能讓陽光直接照到視力表上，例如朝南房間的北墻上，或用均勻一致、亮度恒定的燈光照明。視力表的高度應(yīng)使1.0的一行與被檢眼高度相近。被檢者距離視力表5米。

 

 

視力是隨著兒童的成長逐步發(fā)育完善的。兒童出生后視覺處在發(fā)育階段，并不能馬上達(dá)到正常視力。因此不同年齡段兒童的正常視力是不一樣的。不了解這一點(diǎn)就容易把正常視力的兒童誤診為弱視。也關(guān)系到弱視治療中療效的判斷，所以我們應(yīng)當(dāng)了解不同年齡兒童的正常視力。

 

根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告，我國兒童不同年齡正常視力是：2歲0.5--0.6;3歲為0.9;4歲為0.9--1.0；5歲和5歲以上為1.0或1.0以上

 

 

弱視是兒童發(fā)育過程中常見病、多發(fā)病。它的本質(zhì)是雙眼視覺發(fā)育紊亂，不僅單眼或雙眼矯正視力低于正常，而且沒有完善的立體視覺，甚至是立體視盲。

 

弱視的定義是：凡眼部無明顯器質(zhì)性病變，以功能因素為主所引起的遠(yuǎn)視力低于0.9且不能矯正者均列為弱視。

 

 

在臨床工作中，不少的家長這樣問醫(yī)生：“弱視是先天的嗎？”我們認(rèn)為，家長這樣提問是出于對弱視兒童預(yù)后的關(guān)心，他們以為先天性弱視的治療效果不好，如果不是先天性的，治療就有信心了。

 

1987年我國兒童弱視斜視防治學(xué)組制定的弱視分類標(biāo)準(zhǔn)中以及1994年衛(wèi)婦幼發(fā)第17號文《兒童弱視防治技術(shù)服務(wù)規(guī)范》中，均沒有“先天性弱視“，這一名稱。所以可以這樣理解，弱視主要是出生后視功能發(fā)育過程中形成的，因此是后天性的，其中最常見的是斜視性弱視，屈光參差性弱視，屈光不正性弱視和形覺剝奪性弱視。在我國弱視分類標(biāo)準(zhǔn)中，先天性弱視已不提了，所以弱視兒童的家長當(dāng)理解到，真正的兒童弱視先天性是極少見的。

 

弱視的最大危害是患兒不僅雙眼或單眼視力低下，而且沒有完善的雙眼視覺功能，沒有精細(xì)的立體視覺。專家們認(rèn)為弱視的危害大于近視，因?yàn)榛加袉渭兘暤膬和?，看遠(yuǎn)模糊，看近還清楚，視覺細(xì)胞和神經(jīng)還能受到外界物象的刺激而不會(huì)衰退；弱視則不同，由于患眼的視覺細(xì)胞和神經(jīng)長期受不到外界物象的準(zhǔn)確刺激而衰退，遠(yuǎn)視力低于0.8，如果不及時(shí)防治，患眼的視力便會(huì)永久低下，成為單眼視覺。長此以往，必然會(huì)加重健眼的負(fù)擔(dān)，健眼的視力也會(huì)逐漸衰退。因此，弱視眼對于患者來說，將影響一輩子生活、學(xué)習(xí)和工作，在他們的眼里，立體視覺模糊，因面不能準(zhǔn)確地判斷物體的方位，位置和遠(yuǎn)近。對于弱視兒童來說，弱視眼如果得不到及時(shí)防治，將嚴(yán)得影響他們的學(xué)習(xí)。

 

 

有家長提出，弱視兒童比過去增多了。根據(jù)之一是，現(xiàn)在由于青少年近視眼增多了，戴眼鏡的人增加了，這是事實(shí)。但是青少年近視與弱視兒童都配戴不同的眼鏡，弱視兒童所配戴的眼鏡一般都是遠(yuǎn)視眼鏡（也有一部分是散光或近視性弱視）；青少年近視者配戴眼鏡后矯正視力是達(dá)到正常的，弱視兒童戴眼鏡后矯正視力是達(dá)不到正常的。

 

綜合文獻(xiàn)資料，還沒有根據(jù)說明弱視發(fā)病率比過去增加了。各地報(bào)告的弱視發(fā)病率是有差異的，這一方面由于過去對兒童弱視的重視程度或認(rèn)識不足，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，并不能說過去弱視兒童少，發(fā)病率低。現(xiàn)在隨著人們生活水平、醫(yī)療技術(shù)的提高，尤其是國家計(jì)劃生育政策的貫徹執(zhí)行，少生優(yōu)育，家長們重視兒童的健康發(fā)育，幼兒園定期檢查視力，及時(shí)地去醫(yī)院就診，這樣弱視兒童就容易被發(fā)現(xiàn)，弱視治療也就重視了，就容易在社會(huì)上造成弱視兒童增多了的印象。

 

 

關(guān)于弱視形成的機(jī)理，目前國內(nèi)外尚未有統(tǒng)一的認(rèn)識。但是在近二十年來，國際上對弱視的發(fā)病機(jī)理方面研究進(jìn)展很快，它已涉及到神經(jīng)生理學(xué)、生物學(xué)、形態(tài)學(xué)、電生理學(xué)、藥理學(xué)、分子生物學(xué)及免疫細(xì)胞化學(xué)等諸多的學(xué)科領(lǐng)域。

 

目前弱視的發(fā)病機(jī)理主要有中樞發(fā)生說和外周發(fā)生說兩種不同的觀點(diǎn)。

 

中樞發(fā)生說認(rèn)為，弱視的受損部位在大腦視皮層。視皮層中對雙眼傳入發(fā)生反應(yīng)的細(xì)胞，即雙眼驅(qū)動(dòng)細(xì)胞顯著減少，導(dǎo)致了兩眼視通路傳入相互作用的消失，或者為視系統(tǒng)直接受廢用影響的結(jié)果。

 

外周發(fā)生說認(rèn)為，弱視的受損部位在視網(wǎng)膜。由于弱視眼生理性視刺激不足，使視網(wǎng)膜中心凹外X型神經(jīng)節(jié)細(xì)胞發(fā)生障礙，外側(cè)膝狀體相應(yīng)層和與之相聯(lián)系的視中樞皮層發(fā)育遲滯或抑制，導(dǎo)能低下，分辯能力差，而形成弱視。

 

現(xiàn)代研究已證明，X型神經(jīng)節(jié)細(xì)胞主要分布在視網(wǎng)膜的中心凹部位，它有精細(xì)的頻率分辯力，是中心視力的保證。在視覺發(fā)育敏感期尤其是在關(guān)鍵期，形覺剝奪、斜視、屈光參差和高度屈光不正等均可導(dǎo)致生理性視刺激不足，從而使X型神經(jīng)節(jié)細(xì)胞發(fā)生障礙。無疑，這對弱視的產(chǎn)生和發(fā)展起重要作用。

 

一般認(rèn)為視覺發(fā)育的敏感期是自出生到10歲左右，而2歲之前屬于視覺發(fā)育的關(guān)鍵期。

 

 

根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)會(huì)1987年制定的標(biāo)準(zhǔn)我國將弱視的輕重程度分為三級：

 

輕度弱視：視力為0.8～0.6

 

中度弱視：視力為0.5～0.2

 

重度弱視：視力為≤0.1

 

以上視力包括裸眼視力或配鏡后的矯正視力。以最高視力對照上述標(biāo)準(zhǔn)

 

 

弱視的主要臨床表現(xiàn)有：

 

（1）視力（包括矯正視力）≤0.8

 

（2）有屈光不正。

 

（3）可以有斜視存在。

 

（4）可以有固視異常。一般認(rèn)為，視力≤0.2的弱視兒童常伴有固視異常，約占弱視眼總數(shù)的28.5%～43.3%

 

（5）有擁擠現(xiàn)象或分讀困難。弱視眼在有視力時(shí)，盡管視標(biāo)大小、照度和距離相同，但是視標(biāo)間隔不同所測視力的值不同；間隔愈疏，視力愈高，間隔愈密，視力愈低，這就是弱視眼所特有的臨床表現(xiàn)，這就是擁擠現(xiàn)象或分讀困難。在給弱視兒童查視力是時(shí)，常發(fā)現(xiàn)視力表同一排中兩邊的視標(biāo)能看到，中間的視標(biāo)看不清，可以相差1～2排以上，這也是擁擠現(xiàn)象。

 

（6）復(fù)繪圖形失誤。家長可以預(yù)先繪制幾種簡單圖形，讓患兒復(fù)繪。如果患兒不能準(zhǔn)確復(fù)繪或者起筆與止筆不能碰在一起，這也是弱眼常常出現(xiàn)的一種表現(xiàn)。

 

（7）其他如眼球震顫等。

 

 

弱視的分類，過去比較繁雜，很不統(tǒng)一。1987年我國了統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)將弱視分成五類。

 

A斜視性弱視：患者有斜視或者過去有過斜視。

 

B屈光參差性弱視：雙眼屈光相差，球鏡≥1.5D柱鏡≥1.0D

 

C屈光不正性弱視：為雙側(cè)性，發(fā)生于未戴過矯正眼鏡的高，度屈光不正患兒，雙眼視力相等或相似，遠(yuǎn)視力≥3.00D近視≥6.00D。

 

D形覺剝奪性弱視：在嬰幼兒期，由于屈光間質(zhì)混濁、上瞼下垂遮擋瞳孔，或不適當(dāng)遮蓋等引起的視功能障礙。

 

E其它。

 

斜視性弱視是指因斜視而引起的弱視。弱視兒童有斜視或者有過斜視，這就是斜視弱視。

 

斜視性弱視是怎樣形成的呢？可以這樣理解斜視，雙眼看同一個(gè)景物時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)復(fù)視，為了消除復(fù)視，斜視眼黃斑中心凹發(fā)出的沖動(dòng)被視中樞主動(dòng)抑制，從而形成了弱視。這種弱視是斜視的后果，是繼發(fā)性的，是功能性的，也是可逆的。如果支持早期治療，預(yù)后是好的。據(jù)統(tǒng)計(jì)，斜視兒童中一半以上伴有弱視，而且內(nèi)斜視患兒中弱視的發(fā)明顯高于外斜視。

 

斜視性弱視的特征是：

 

A缺乏形態(tài)覺；B弱視眼固視能力差；C分讀困難；D斜視角大小與弱視嚴(yán)重程度不成正比例

 

E屈光異常比較明顯的眼，容易發(fā)生弱視

 

兒童斜視發(fā)生率較高，據(jù)北就醫(yī)學(xué)院統(tǒng)計(jì)3-6歲的兒童發(fā)生率為1％，國外報(bào)告可高達(dá)2.7%-7.2%不等

 

 

隱斜即隱性斜視，屬于斜視的一種類型。兩眼的肌力不平衡具有偏斜的趨向，但在平時(shí)，有眼肌間的協(xié)調(diào)而得到兩眼物象的融合，在外表上不出現(xiàn)斜視狀態(tài)，稱為隱斜。在交替遮蓋左右眼時(shí)，發(fā)現(xiàn)被立即撤去遮蓋的眼球移動(dòng)或偏斜，這就說明患兒存在隱斜。

 

由于隱斜兒童具有有良好的融合功能，仍能維持雙眼單視，所以在外表上看不出眼位偏斜或斜視。

 

隱斜與顯斜是可以轉(zhuǎn)化的。隱斜可以經(jīng)過間歇性斜視逐漸變成恒定性斜視，即顯性斜視。隱斜與間歇性斜視的發(fā)現(xiàn)，對于早期發(fā)現(xiàn)和治療弱視是有意義的。

 

 

屈光不正包括遠(yuǎn)視、近視、和散光。屈光不正性弱視是指兩眼沒有戴過矯正眼鏡的高度屈光不正的兒童。它的特點(diǎn)是雙眼性，雙眼的視力相等或相似，雙眼的屈光度數(shù)也相似?？砂l(fā)生于高度遠(yuǎn)視或高度近視兒童，以遠(yuǎn)視為多見，約占71％。

 

屈光不正性弱視的發(fā)病由于高度屈光不正，導(dǎo)致景物不能在視網(wǎng)膜上成象，因而使視細(xì)胞和視通路的生理性視刺激不足。造成弱視。因此，在弱視兒童檢查中，應(yīng)進(jìn)行散瞳驗(yàn)光，了解準(zhǔn)確的屈光度數(shù)及矯正視力。弱視治療應(yīng)包括配戴矯正眼鏡，定期復(fù)查，必要時(shí)更換眼鏡度數(shù)。

 

由于屈光不正性弱視兒童的兩眼屈光度相差不大，所以不存在物象融合功能的障礙，故一般不會(huì)引起黃斑部功能的障礙，預(yù)后應(yīng)當(dāng)是比較好的，在以配戴矯正眼鏡及弱視綜合治療的積極治療下，療程可以明顯地縮短。

 

 

屈光參差性弱視是指弱視兒童兩眼屈光度數(shù)相差較大。國內(nèi)規(guī)定，兩眼的遠(yuǎn)視或近視度數(shù)相差在1.5D或以上，散光度數(shù)相差在1.0D或以上時(shí)這種弱視就是屈光參差性弱視。

 

屈光參差性弱視的發(fā)病機(jī)理是由于兩眼的屈光度數(shù)相差較大，外界景物在左右兩眼黃斑部所成的象大小不等，清晰度不同，造成兩眼物象的融合困難。為了消除互相間的干憂，視皮層中樞只能主動(dòng)抑制屈光度數(shù)較大的眼，所以往往形成單眼弱視。

 

屈光參差性弱視也是功能性的，是可逆的，是可以治療的。但是由于屈光度數(shù)較大的弱視眼抑制時(shí)間過長，抑制的較深，即使戴了矯正眼鏡，由于物象的大小仍然不等，兩眼的融合困難依然存在，往往療效很慢，療程很長。尤其是年齡較大的屈光參差性弱視兒童療效更慢更差了。

 

 

在嬰幼兒期由于先天性白內(nèi)障、角膜白斑、上瞼下垂等眼病遮擋瞳孔，致使光刺激不正常進(jìn)入眼內(nèi)，剝奪了該眼黃斑接受正常光刺激的機(jī)會(huì)，使得處于發(fā)育階段的黃斑由于生理性視刺激不足，造成發(fā)育不良或停滯，這就是形覺剝奪性弱視。這種弱視兒童視力極低，預(yù)后也差。單眼障礙比較雙眼障礙所造成的后果更為嚴(yán)重。

 

嬰幼兒期由于眼病包扎眼睛兩周以上，也可以引起形覺剝奪性弱視。對于3個(gè)月齡的嬰兒，單眼遮蓋了3～4日就可以發(fā)現(xiàn)大腦視中樞的電生理異常。所以對于6個(gè)月齡以內(nèi)的嬰幼兒，遮蓋一眼要特別慎重。必要時(shí)可間斷遮蓋健眼1-2天，防止形覺剝奪性弱視的形成與出現(xiàn)。需要作眼部手術(shù)時(shí)盡可能地推遲到1歲半之后施行，必須要手術(shù)的應(yīng)當(dāng)兩眼同時(shí)戴眼罩，盡可能地防止形覺剝奪性弱視的發(fā)生。在2-3歲以后由于遮蓋而引起起弱視的可能要小得多。盡管如此，對于弱視眼進(jìn)行連續(xù)治療的時(shí)間不宜過長，尤其要注意視力的定期復(fù)查，以防止形覺剝奪性弱視的形成。

 

 

弱視兒童絕大多數(shù)需要配戴眼鏡，這些眼鏡包括近視、遠(yuǎn)視和散光。那么，什么是近視、遠(yuǎn)視和散光呢？

 

（1）近視眼

 

在不使用調(diào)節(jié)力的情況下，平行光線進(jìn)入眼內(nèi)后，不是聚集在視網(wǎng)膜上，而是在視網(wǎng)膜前，這樣的眼睛看到的景物是模糊的。當(dāng)景物逐漸移近眼球，其在視網(wǎng)膜前的物象也逐漸后移，正好落在視網(wǎng)膜上時(shí)，景物是最清楚的，這就是近視眼。景物與眼球之間的距離就是該眼的遠(yuǎn)點(diǎn)。遠(yuǎn)點(diǎn)，則近視度數(shù)愈高。

 

近視又分為軸性、曲率性、指數(shù)性和調(diào)節(jié)痙攣性四種

 

兒童近視應(yīng)以防為主，滴用調(diào)節(jié)松馳藥水，并配戴合適的矯正眼鏡。家長還要經(jīng)常督促保持30厘米左右的閱讀距離。

 

（2）遠(yuǎn)視眼

 

在不使用調(diào)節(jié)時(shí)，平行光線進(jìn)入眼內(nèi)后，聚集在視網(wǎng)膜后，這樣的眼睛看到景物也是模糊不清的，當(dāng)增強(qiáng)調(diào)節(jié)力后視物可顯得清晰，看近物則需要更大的調(diào)節(jié)力，因此看遠(yuǎn)物比近物清楚，這就是遠(yuǎn)視眼。遠(yuǎn)視兒童在眼前置一合適的凸透鏡可補(bǔ)償調(diào)節(jié)力不足。

 

遠(yuǎn)視眼可分為軸性、曲率性和指數(shù)性三種類型。

 

遠(yuǎn)視眼主要靠配戴凸透鏡來矯正。

 

（3）散光

 

散光眼是指平行光線進(jìn)入眼內(nèi)后，不能聚焦成一個(gè)焦點(diǎn)，易成為兩條焦線；二焦線之間的距離，決定散光的度數(shù)。借助于調(diào)節(jié)作用或移動(dòng)目標(biāo)的距離，均不能成一清晰的象。只有配戴合適的散光眼鏡，才能看清景物。

 

散光分為不規(guī)則散光和規(guī)則散光兩類。

 

散光眼主要是配戴適度散光眼鏡矯正。

 

斜視性弱視的兒童是否要進(jìn)行斜視矯正手術(shù)的問題，是家長最關(guān)心的問題?？梢钥隙?，不是所有的斜視性弱視都要手術(shù)的，但在下列情況下，應(yīng)當(dāng)首先考慮斜視矯正手術(shù)。

 

（1）在1—1.5周歲內(nèi)完成手術(shù)為宜。新生兒斜視的早期手術(shù)，對于建立雙眼視覺和防治弱視意義重大。

 

（2）1—3周歲內(nèi)發(fā)生的斜視，如果在佩帶矯正眼鏡后仍有斜視，可考慮手術(shù)矯正斜視，有利于兒童弱視的治療和雙眼視覺功能的健全與完善。

 

（3）3周歲以上發(fā)生的斜視經(jīng)過斜視訓(xùn)練或治療后，視力已經(jīng)恢復(fù)正常，但戴矯正眼鏡后眼位仍不改變者，可考慮手術(shù)矯正，有利于鞏固視功能，有利于建立與完善視覺功能。

 

（4）對于弱視訓(xùn)練治療后，雙眼視力恢復(fù)比較好的交替性內(nèi)外斜視，應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)矯正。有助于建立完善雙眼視覺功能。

 

有些兒童斜視矯正手術(shù)后出現(xiàn)復(fù)視現(xiàn)象，則說明斜視發(fā)生前患兒沒有雙眼視功能。斜視矯正后一旦出現(xiàn)復(fù)視，可以通過訓(xùn)練的方法治好。簡單的復(fù)視訓(xùn)練方法是令患兒將手指伸向前方，注視自己指尖，然后漸漸地將手指向自己的鼻根部移動(dòng)，直至又出現(xiàn)復(fù)視為止。如此反復(fù)練習(xí)。也可以應(yīng)用同視機(jī)進(jìn)行訓(xùn)練。

 

 

可以肯定地說，弱視不治療是不可能會(huì)好的，不但要治，而且要及時(shí)。弱視眼不僅僅是視力不好，而且立體視功能未建立或不完善，將嚴(yán)重地影響兒童的學(xué)習(xí)和成長，成年后也影響就業(yè)。

 

由于3歲前為兒童弱視治療的關(guān)鍵期，3-10歲為治療的敏感期，因此在視覺發(fā)育的關(guān)鍵期內(nèi)，很容易形成弱視，比如居室的光線過暗，或者單眼不適當(dāng)?shù)恼谏w等，一旦這些因素消除，視覺發(fā)育又可以正常進(jìn)行。所以說，弱視眼在關(guān)鍵期內(nèi)，可逆性是很強(qiáng)的。但是在3歲以后，如果弱視眼仍然得不到治療，抑制程度就會(huì)逐漸加深。尤其是在8歲以上，治愈希望就小了，而且療程也長，13歲以上治療基本無效（現(xiàn)在也有大年齡弱視治療的臨床病例，效果也不錯(cuò)）。

 

所以對于弱視兒童的防治必須做到早發(fā)現(xiàn)，早治療。醫(yī)生和家長都不能有不治療弱視也會(huì)痊愈的松懈思想。

 

 

在臨床實(shí)踐中，常發(fā)現(xiàn)有些弱視兒童治療時(shí)間短，視力上升快；有些弱視兒童治療時(shí)間長，視力上升很慢甚至不上升，家長和醫(yī)生都很著急。這時(shí)，我們應(yīng)當(dāng)仔細(xì)分析一下，在弱視兒童的治療中，有沒有下列人為因素在影響治療效果。

 

（1）.醫(yī)療方面醫(yī)療條件是否好，治療方案和選擇的治療方法是否恰當(dāng)。

 

（2）家庭因素有些弱視兒童家長，常因工作忙而不能帶弱視兒童按時(shí)復(fù)診，也有些家長對弱視兒童的家庭治療不夠重視，不檢查，不督促，甚至眼鏡也不予配戴等，也有的家長只重視虛假廣告，相信小報(bào)，放棄正確的治療方法，改用所謂的快速的新方法，新工具，結(jié)果相反而延誤了治療

 

（3）患兒因素有些弱視兒童拒絕配戴正視鏡，拒絕遮蓋治療，家庭治療不認(rèn)真或不正常，或者偷看電視、錄象或打游戲機(jī)等。

 

（4）環(huán)境因素有些弱視兒童經(jīng)不住其他孩子的嘲笑，說配戴矯正眼鏡是“四只眼”，遮蓋治療是“獨(dú)眼龍”等，因此弱視兒童拒絕配戴治療鏡、放棄遮蓋療法。也有個(gè)別老師對于兒童弱視的危害性認(rèn)識不足，把學(xué)習(xí)和治療對立起來，使弱視兒童沒有時(shí)間進(jìn)行治療。