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內(nèi)源性真菌性眼內(nèi)炎

2018-04-13 來源:眼科學(xué)大查房  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:內(nèi)源性真菌性眼內(nèi)炎是指非眼部因素引起的,由真菌經(jīng)血源性播散,進(jìn)入眼內(nèi)而引起的眼內(nèi)炎癥性疾病。

 內(nèi)源性真菌性眼內(nèi)炎(endogenous fungous endophthalmitis,EFE)是指真菌經(jīng)血源性播散至眼球而引起房水、玻璃體、視網(wǎng)膜炎癥的一類疾病。

 
引起該疾病的真菌有多種,如念珠菌屬、曲霉菌屬、新型隱球菌屬等。易感因素包括慢性免疫限制性疾?。?a name='InnerLinkKeyWord' href='//www.coldnoir.com/tnbpd/' target='_blank'>糖尿病、腎功能衰竭)、手術(shù)史、免疫功能低下的疾病[如癌癥、人免疫缺陷綜合征(AIDS)]及相關(guān)治療、靜脈用藥等。
 
臨床典型表現(xiàn)包括前房積膿、玻璃體黃白色團(tuán)狀混濁、彌散性視網(wǎng)膜或視網(wǎng)膜下黃白色的病灶。血、眼內(nèi)液(房水和玻璃體)的真菌培養(yǎng)和涂片檢查對診斷具有重要價值。
 
治療包括玻璃體腔注射或全身靜脈用藥;但是對于進(jìn)行性眼內(nèi)炎患者,必須行玻璃體切除術(shù)。由于大多數(shù)的患者視力轉(zhuǎn)歸較差,因此早期、及時、正確的診斷與治療仍然是個巨大的挑戰(zhàn)。
 
【關(guān)鍵詞】 內(nèi)源性真菌眼內(nèi)炎;真菌感染;玻璃體腔注射;玻璃體切除術(shù);視網(wǎng)膜病變

1. 病例介紹
 
患者女,41歲,因“雙眼視力下降2周”就診于我院?;颊?個月前曾于農(nóng)田勞作,并多次清洗發(fā)霉的被褥。1個月前因人工流產(chǎn)出現(xiàn)高熱。靜脈使用抗生素約10 d后(具體用藥不詳),體溫得到控制。但是2周前,出現(xiàn)雙眼視力明顯下降,無眼紅、眼痛。否認(rèn)外傷史,糖尿病史,既往體健,無任何系統(tǒng)性疾病。
 
眼科檢查:右眼矯正視力0.2,左眼矯正視力0.01。右眼眼內(nèi)壓15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),左眼眼內(nèi)壓16 mm Hg。雙眼前節(jié)未見明顯異常。眼底檢查示雙眼玻璃體腔絮狀混濁,視乳頭色紅,邊界欠清,黃斑旁見黃白色滲出灶(見圖1)。眼底熒光血管造影(FFA)示:雙眼視乳頭邊界欠清,呈現(xiàn)高熒光,呈節(jié)段狀不均勻充盈,扭曲怒張,管壁熒染,乳頭和黃斑之間淡薄、呈高熒光,尤以左眼為甚,右眼顳上血管旁片狀高熒(見圖2)。光學(xué)相干斷層掃描(OCT)示視網(wǎng)膜水腫,黃斑區(qū)隆起,下方遮擋(見圖3)。B超示玻璃體中大量混濁。
 
實驗室檢查:血常規(guī)示白細(xì)胞9.9×109/L;人免疫缺陷病毒(HIV)(-);梅毒螺旋體快速血漿反應(yīng)素試驗(RPR)(-),梅毒螺旋體梅毒微粒凝集試驗(TPPA)(-);血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)(-);抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)(-),抗核抗體(-);胸部X線攝影檢查(-);相關(guān)婦科檢查(-); CD3+、CD4+細(xì)胞數(shù)處于正常范圍。
 
入院診斷:雙眼眼內(nèi)炎,真菌感染可能?
 
治療:患者因視力下降較快,且左眼癥狀更重,盡管已接受全身氟康唑抗真菌感染,因考慮感染的危害性,所以入院后第2天即實施左眼玻璃體切除術(shù),術(shù)前抽取玻璃體液行真菌鏡檢和真菌培養(yǎng),術(shù)中見散在較多細(xì)小白色菌落黏附于視網(wǎng)膜,黃斑區(qū)水腫,視乳頭欠清,術(shù)后玻璃體腔注入5 μg兩性霉素B及0.5 mg 多西環(huán)素(DX)各0.1 mL。3 d后再行右眼玻璃體切除術(shù),術(shù)前也進(jìn)行了玻璃體液真菌鏡檢和真菌培養(yǎng),術(shù)中同樣見到了白色小菌落,術(shù)后玻璃體腔注入5 μg兩性霉素B及0.5 mg DX各0.1 mL。術(shù)后實驗室檢查均未見到真菌生長,涂片可見菌絲;血培養(yǎng)BD-1,3葡聚糖(-)(真菌指標(biāo))。
 
隨訪:患者術(shù)后1周右眼視力恢復(fù)至0.4,左眼視力恢復(fù)至0.2,術(shù)后1周眼底照片(見圖4)、FFA(見圖5)和OCT(見圖6)檢查均顯示明顯好轉(zhuǎn)。

2. 討論
 
內(nèi)源性真菌性眼內(nèi)炎是指非眼部因素引起的,由真菌經(jīng)血源性播散,進(jìn)入眼內(nèi)而引起的眼內(nèi)炎癥性疾病。它是在1913年被Dimmer首次報告后而逐漸被臨床醫(yī)師所認(rèn)識。
 
2.1 流行病學(xué)
 
內(nèi)源性真菌性眼內(nèi)炎發(fā)病率較低。在眼內(nèi)炎中,內(nèi)源性眼內(nèi)炎發(fā)病率為2%~8%[1]。而在內(nèi)源性眼內(nèi)炎中,真菌感染占大部分比例,細(xì)菌性眼內(nèi)炎僅占2%~11%[2]。近年來,內(nèi)源性真菌性眼內(nèi)炎發(fā)病率有逐年增加的趨勢,這與真菌不易被吞噬殺死、臨床上抗生素和皮質(zhì)類固醇濫用、器官移植增多、更多復(fù)雜手術(shù)的開展及危重患者生存期延長等相關(guān)。引起內(nèi)源性真菌性眼內(nèi)炎的真菌有多種,主要有念珠菌屬、曲霉菌屬、芽生菌屬、球孢子菌屬、新型隱球菌、組織胞漿菌屬,分枝孢菌屬[3]。念珠菌屬中白色念珠菌致病率最高[4,5],緊隨其后的是曲霉菌屬的黑曲霉菌[6-8]。Lingappan等[8]發(fā)現(xiàn)白色念珠菌致病率為75%,黑曲霉菌占25%。在念珠菌屬中白色念珠菌約占92%,第二位是熱帶念珠菌[8]。在曲霉菌屬中黑霉菌致病率最高,其次是鐮刀菌。
 
2.2 易感因素
 
很多研究[9-11]表明內(nèi)源性真菌性眼內(nèi)炎多發(fā)生于合并免疫功能抑制或缺陷性疾?。ㄈ缣悄虿?、器官移植、獲得性免疫缺陷綜合征、接受化療等)、靜脈插管、長期全身使用抗生素、近期行大型手術(shù)、妊娠或生產(chǎn)、以及靜脈注射毒品的患者。
 
2.3 組織病理學(xué)
 
對尸眼進(jìn)行實驗室檢查發(fā)現(xiàn),念珠菌屬真菌隨著血行轉(zhuǎn)移,首先突破內(nèi)層脈絡(luò)膜形成視網(wǎng)膜下結(jié)節(jié),再突破視網(wǎng)膜向視網(wǎng)膜前發(fā)展并種植到玻璃體內(nèi),為化膿性的非肉芽腫性炎癥,脈絡(luò)膜和視網(wǎng)膜很少發(fā)生壞死,因此視力往往能夠得到保存[12,13]。黑霉菌感染則累及視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜血管,易引發(fā)視網(wǎng)膜壞死,伴隨明顯的中性粒細(xì)胞反應(yīng),且伴有肉芽腫性炎癥,由于破壞性很大,患者視力通常很差[10,12,14]。
 
2.4 臨床表現(xiàn)
 
該疾病可發(fā)生在任何年齡階段。無性別差異,不同菌屬感染,癥狀不同。
 
念珠菌屬:起病隱匿,進(jìn)展緩慢。多數(shù)是雙眼發(fā)病。早期出現(xiàn)雙眼視力下降,不伴或伴輕度眼痛,眼前有漂浮物。眼底表現(xiàn)為脈絡(luò)膜炎或視網(wǎng)膜炎,單一或多發(fā)性絨毛狀的、分散的黃白色病灶,中心致密呈絨毛狀外觀,有特征性“串珠”或“霧中前燈”的表現(xiàn)[15]。隨著病情發(fā)展,可出現(xiàn)眼紅、眼痛、畏光等癥狀。眼底檢查示玻璃體團(tuán)塊狀混濁,視網(wǎng)膜出血或壞死,前房出現(xiàn)混濁、滲出,甚至積膿。
 
霉菌屬:起病急,發(fā)展迅速。3/4患者是單眼發(fā)病,1/4患者是雙眼發(fā)病[14]?;颊呖沙霈F(xiàn)眼紅、眼痛、畏光、視力下降等癥狀。易發(fā)生前房積膿,玻璃體黃白色混濁,彌散性視網(wǎng)膜或視網(wǎng)膜下黃白色的病灶,嚴(yán)重時有膿腫形成。
 
2.5 診斷要點(diǎn)
 
內(nèi)源性真菌性眼內(nèi)炎診斷要點(diǎn)如下:
 
①有易感因素存在,如有慢性免疫限制性疾?。ㄌ悄虿 ⒛I功能衰竭)、手術(shù)史、免疫功能低下疾病[癌癥、獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)]及其治療、靜脈用藥等。
 
②脈絡(luò)膜炎、視網(wǎng)膜炎,可能會發(fā)展為眼內(nèi)炎。
 
③實驗室檢查:疑似眼科樣本進(jìn)行涂片或培養(yǎng),檢測玻璃體液比房水更易得到陽性結(jié)果[16,17]。目前推薦采用實時酶聯(lián)免疫吸附法(real-time PCR)[18,19]快速、準(zhǔn)確的檢測。不僅可降低假陽性發(fā)生率,縮短檢測時間,最短為90 min,還可以檢測已被石蠟包埋的樣品[5,20,21]。
 
④血、尿培養(yǎng)和其他部位活檢,或靜脈導(dǎo)管培養(yǎng)等有助于診斷。
 
2.6 鑒別診斷
 
診斷內(nèi)源性真菌性眼內(nèi)炎時,注意與以下疾病進(jìn)行鑒別診斷:
 
①非感染性葡萄膜炎:臨床表現(xiàn)各種各樣,有各自典型特征,但是激素或免疫抑制劑治療往往效,需全身檢查,同時治療原發(fā)疾病。若無特征性表現(xiàn),有時易與感染性葡萄膜炎難以鑒別。有研究報告稱其誤診率可高達(dá)50%[4]。因此,應(yīng)詳細(xì)詢問病史,對于激素治療無效的疑似病例,盡快行實驗室檢查。要注意的是,如果實驗室檢查得到陰性結(jié)果,也不能排除不是內(nèi)源性真菌性眼內(nèi)炎感染,因為培養(yǎng)和涂片結(jié)果可能受很多因素影響。
 
②弓形蟲性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎:動物接觸史,眼底活動性病灶邊界不清,常出現(xiàn)于陳舊性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜瘢痕的周圍,形成所謂的“衛(wèi)星”病灶。弓形蟲抗體陽性,嗜酸性細(xì)胞數(shù)增多。
 
③巨細(xì)胞病毒性視網(wǎng)膜炎:沿視網(wǎng)膜大血管分布,外觀為致密、融合的白色病灶,常伴有視網(wǎng)膜出血和視網(wǎng)膜血管鞘,呈番茄奶酪樣改變。巨細(xì)胞病毒IgM抗體陽性有助于診斷。
 
④急性視網(wǎng)膜壞死:由病毒感染(主要為水痘-帶狀皰疹病毒和單純皰疹病毒感染)引起的眼部疾病,表現(xiàn)為視網(wǎng)膜壞死、以視網(wǎng)膜動脈炎為主的視網(wǎng)膜血管炎、中度以上的玻璃體混濁和后期發(fā)生的視網(wǎng)膜脫離。病灶邊界清楚,呈環(huán)狀由周邊向中央進(jìn)展,抗病毒治療有效。
 
2.7 治療
 
臨床治療主要為抗真菌藥物治療和手術(shù)治療。
 
2.8 本例患者治療體會
 
該患者有流產(chǎn)發(fā)熱史,隨后出現(xiàn)雙眼視力下降,眼底表現(xiàn)玻璃體混濁,F(xiàn)FA顯示視網(wǎng)膜炎脈絡(luò)膜炎,符合內(nèi)源性真菌性眼內(nèi)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn),隨后及時進(jìn)行玻璃體切除手術(shù)+玻璃體腔注射,全身用抗真菌藥物,術(shù)后恢復(fù)良好,并恢復(fù)了一定視功能。盡管實驗室檢查未見到有真菌生長,但是仍然考慮這個診斷,因此早期、正確的診斷和治療是非常重要的。

3. 小結(jié)
 
隨著目前醫(yī)療水平發(fā)展但臨床用藥又不夠規(guī)范,內(nèi)源性真菌性眼內(nèi)炎發(fā)病率逐年增加,由于絕大多數(shù)患者視力轉(zhuǎn)歸較差,因此早期診斷及治療對眼科醫(yī)師來說是巨大的挑戰(zhàn)。
 
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