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戴RGP后非感染性浸潤性角膜炎一例

2018-03-20 來源:梅醫(yī)生的視光工作室  標簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:過去,非感染性角膜炎的發(fā)病率比較高,一項1977~1983年的臨床研究發(fā)現(xiàn),10%的接觸鏡配戴者發(fā)生了非感染性角膜炎。

 一、臨床案例:

 
女,10歲,在外雙眼驗配RGP2月。自訴一直配戴舒適,視力佳。10天前覺雙眼時有充血,眼癢,但視力無影響,家長帶孩子到天明視光眼科診所檢查,我們接診檢查未有明顯陽性發(fā)現(xiàn),因角膜散光大,鏡片配適上下方略翹起,鏡片活動度1.5mm,淚液交換佳,總體配適尚可,戴鏡視力佳。囑注意鏡片護理的衛(wèi)生操作,并預約一周后復診。
 
今天患者再次來復查,訴雙眼癢,喜揉眼,時有眼紅癥狀,矯正視力佳。檢查結果如下:
 
戴鏡(RGP)視力:OU1.0
 
戴鏡(RGP)驗光:PL——1.0
 
眼位:正位
 
摘RGP鏡后電腦驗光:OD-6.50DS/-2.65DC*175OS-6.75DS/-3.00DC*7
 
摘RGP鏡后主覺驗光:OD-7.00DS/-2.00DC*180--0.6OS-7.00DS/-2.50DC*5--0.8
 
角膜地形圖如下(圖1):
 
圖1雙眼角膜地形圖
 
RGP定片參數(shù),雙眼均為:7.6-6.259.2。
 
裂隙燈檢查:RGP鏡片上可見較多油脂類分泌物。雙眼鼻側角膜緣輕度充血,雙眼角膜鼻側角膜緣處(右眼3點,左眼9點鐘位置)見約1.0mm角膜潰瘍,熒光著色。右眼潰瘍面深,呈火山口樣,左眼潰瘍面淺。(圖2、圖3)
 
圖2右眼3點鐘位置見約1.0mm角膜潰瘍,潰瘍面呈火山口樣
 
圖3左眼9點鐘位置見約1.0mm角膜潰瘍,潰瘍面淺
 
二、案例分析:
 
本案特點可歸納為:
 
1.10歲,年齡小。——對自己的眼健康狀態(tài)認知不足,不太會表達眼部不適。出現(xiàn)問題容易被忽視。
 
2.雙眼角膜散光都大,在3.0D左右。因角膜散光大,使用球面設計的RGP鏡片配適造成上下方略翹起,鏡片在水平方向上與角膜接觸面大而垂直方向與角膜接觸少。3、9點鐘位置的鏡片邊緣與角膜的接觸點壓力相對大。——3、9點鐘位置容易產(chǎn)生角膜損傷。
 
3.10天前覺雙眼時有充血,眼癢,但視力無影響,也來診所復查過,當時未有陽性發(fā)現(xiàn)。矯正視力一直都好。——患者及家長都容易被良好的矯正視力掩蓋而忽略癥狀。中國民眾對“配鏡”類的關注點常常僅僅在“視力好”的層面。
 
4.雙眼癢,喜揉眼。——揉眼加重鏡片與角膜間的摩擦,加重角膜損傷。
 
5.RGP鏡片上可見較多油脂類分泌物。——估計鏡片護理未做好。
 
6.角膜潰瘍周圍未見明顯的結膜充血,無明顯睫狀充血、無周圍小浸潤灶(這些都是感染性角膜炎的典型體征)體征,無明顯眼紅、眼痛、畏光、流淚、異物感(這些都是感染性角膜炎的典型癥狀)癥狀。——提示非感染性浸潤性角膜炎。
 
從以上的特點分析,我們考慮診斷為:接觸鏡所致的非感染性浸潤性角膜炎(contactlen-inducedsterileinfiltrativekeratitis,CL-SIK)這是一種接觸鏡配戴的常見并發(fā)癥。
 
我們考慮本案中,非感染性浸潤性角膜炎(contactlen-inducedsterileinfiltrativekeratitis,CL-SIK)發(fā)生的可能原因是:
 
1.細菌污染:不是細菌感染。常常是細菌間接通過其分泌的毒素和酶的產(chǎn)物啟動組織的免疫系統(tǒng),而發(fā)生局部的炎癥反應。
 
2.3、9點的RGP鏡片壓迫、摩擦造成的角膜機械性損傷。
 
3.護理液毒性。護理液中的防腐劑、酶、化學緩沖劑、螯合劑等對損傷的角膜引起的毒性反應。
 
4.不良衛(wèi)生情況和不規(guī)范的護理操作。
 
與患者和家長充分溝通后,給以下處理方案:
 
1.停戴RGP1個月。
 
2.思然(人工淚液)qid(每日四次)+托百士(抗菌素)qid(錯開點眼)
 
3.出門戴太陽鏡,防風沙。
 
4.近期戒食辛辣上火食物。
 
5.改善衛(wèi)生情況,注意勤洗手,不可揉眼,。
 
6.每周復查。
 
對本案的病情預后:
 
除角膜浸潤灶,角膜潰瘍外,癥狀體征會在48h內(nèi)消退。但角膜浸潤灶,角膜潰瘍常常需要2周后才能修復。
 
復查結果:
 
患者遵醫(yī)囑用藥及停戴RGP等方案后,一周復診。無不適主訴,雙眼角膜潰瘍灶消失,熒光染色角膜無著色,角膜恢復透明。前節(jié)照片如下(圖4、圖5):
 
圖4右眼1周后(A1周前,B1周后,C1周后熒光染色)
 
圖5左眼1周后(A1周前,B1周后,C1周后熒光染色)
 
雙眼鏡片配適,上下方鏡片翹起,右眼更加明顯,但仍可接受。熒光評估圖如下(圖6):
 
圖6雙眼RGP配適A右眼B左眼
 
和患者和家屬充分交流后,給以下處理方案:
 
1.停戴RGP1周后復診。
 
2.現(xiàn)有RGP可繼續(xù)戴,但要求每月按時復診,平時有不適及時聯(lián)系和復診。
 
3.改善護理系統(tǒng):如雙氧水護理液;加強護理操作衛(wèi)生。
 
4.角膜散光大,建議更換為復曲面設計RGP,讓RGP鏡片與角膜配適更好,鏡片均勻接觸角膜,避免水平子午線過大壓力。
 
最后患者表示先繼續(xù)戴原鏡,并愿遵醫(yī)囑注意衛(wèi)生和定期復查。
 
三、案例小結:
 
1.過去,非感染性角膜炎的發(fā)病率比較高,一項1977~1983年的臨床研究發(fā)現(xiàn),10%的接觸鏡配戴者發(fā)生了非感染性角膜炎。近年來,隨著鏡片材料和護理產(chǎn)品的創(chuàng)新和進步,人們衛(wèi)生意識加強,發(fā)病率已經(jīng)大幅下降。(目前還沒有相關的完整統(tǒng)計學資料)。非感染性角膜炎分為潰瘍性(培養(yǎng)陰性的角膜周邊潰瘍)和非潰瘍性(接觸鏡所致的急性紅眼)。
 
2.無論是軟性角膜接觸鏡或是硬性角膜接觸鏡,只要是配戴接觸鏡,鏡片與角膜接觸,就會有一些并發(fā)癥風險。定期復查時早發(fā)現(xiàn)、早處理,避免發(fā)展為嚴重并發(fā)癥的關鍵。配戴者應該明確認識接觸鏡是醫(yī)療器械的事實,不要把接觸鏡當做普通商品看待。然而,在我國的文化和民眾認識中,接觸鏡更多的被認為是可隨意購買的消耗品(比如可隨意網(wǎng)購),把接觸鏡商品和視光檢查、定期復查分離,甚至無復查——造成接觸鏡的嚴重并發(fā)癥增加。(視光人還要加強患者教育?。?/div>
 
3.驗配師也要加強患者教育,更要反復提醒配戴者復查的必要性和重要性。本案中的驗配師,在初期患者訴“時有眼充血、眼癢”時,就已經(jīng)叮囑患者密切觀察,1周復查。才正好發(fā)現(xiàn)了非感染性浸潤性角膜炎的問題進行及時處理。
 
4.非感染性浸潤性角膜炎,初期常常癥狀輕微,容易被患者忽略,這種情況下,非感染性浸潤性角膜炎很容易轉變?yōu)楦腥拘越櫺越悄ぱ?,那就非常麻煩,且難處理了。
 
5.使用球面設計RGP給較大的角膜散光患者配戴時,為了獲得相對良好的鏡片穩(wěn)定,我們常常會采用比角膜平坦K略陡峭一點的基弧。這樣可以減少在角膜曲率陡峭的子午線方向上的鏡下淚液空隙。
 
舉例說明:
 
一個3.0D散光的角膜,角膜曲率為:42.00D(8.04mm)@180;45.00D(7.50mm)@90。當給與平坦K一致的基?。˙C)8.05mm時,在180°子午線方向,鏡片平行配適,鏡片對角膜的壓力分布均勻;但是,在90°子午線方向上,鏡片配適松,上下方翹起,鏡片對中央角膜壓力大。長時間配戴容易造成角膜中央壓迫,嚴重的容易出現(xiàn)角膜基質層云翳。角膜散光越大時,這種情況越明顯。(圖7RGP的基弧與平坦K一致)
 
圖7RGP的基弧與平坦K一致
 
當給與陡峭K一致的基?。˙C)7.50mm時,在90°子午線方向上,鏡片平行配適,鏡片對角膜的壓力分布均勻;但是,在180°子午線方向上鏡片配適緊,3、9點鐘鏡片邊緣對角膜壓力非常大,且沒有淚液交換,不可接受。如戴這樣的鏡片,會造成鏡片粘附,角膜水腫,緊鏡綜合征,引起嚴重并發(fā)癥。(圖8RGP的基弧與陡峭K一致)
 
圖8RGP的基弧與陡峭K一致
 
一般情況下,為了避免上述圖7、圖8中的情況,對于大的角膜散光,我們會采用給比平坦K略緊的基?。˙C),如7.90mm。此時,在180°子午線方向上,配適略緊,鏡片邊緣對角膜3、9點有壓力;在90°子午線方向上配適略松,上下方輕度翹起,但鏡片對角膜中央也有壓力。(圖9RGP的基弧比平坦K略緊)
 
圖9RGP的基弧比平坦K略緊
 
6.但是,對于超過3.0D的角膜散光,無論如何調(diào)整球面設計的RGP,都無法在兩主子午線上獲得可接受的配適。這時,我們就需要復曲面設的RGP,在不同的子午線上有不同的基弧,與角膜的形態(tài)契合,使鏡片對整個角膜都平行配適,鏡片對角膜的壓力均勻一致(圖10復曲面設計RGP的配適)。注意一般在較陡峭的子午線方向上,鏡片基弧要略松0.5D,(45-0.5=44.5D/7.58mm),以保證一定量的淚液交換空間。復曲面RGP鏡片對角膜的壓力分布均勻,配適良好,并發(fā)癥少。
 
圖10復曲面設計RGP的配適
 
復曲面設計RGP的驗配可參考我的新書《硬性角膜接觸鏡驗配案例圖解》。
 
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