調(diào)節(jié)滯后與近視進(jìn)展的思考之二：先有雞還是先有蛋？

2018-03-20 來源：梅醫(yī)生的視光工作室標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：成熟的理論教課書就有，我也可以回答，但一些含糊的、有矛盾的、不統(tǒng)一的觀點(diǎn)就需要查資料了。

前一段時(shí)間有不少網(wǎng)友留言問：究竟是調(diào)節(jié)超前還是調(diào)節(jié)滯后戴漸變鏡對(duì)兒童近視控制好？您覺得呢？

其實(shí)已經(jīng)有至少十幾位網(wǎng)友問了我這個(gè)問題，當(dāng)時(shí)我確實(shí)是無法回答，因?yàn)槲易约阂苍谔剿鬟@個(gè)問題的答案。

Gwiazda,（1993）提出近視眼不是調(diào)節(jié)力過度，更多是由于調(diào)節(jié)不足造成。看近時(shí)（兒童看近的機(jī)會(huì)比看遠(yuǎn)多）在正常的調(diào)節(jié)能力作用下，讓焦點(diǎn)落在視網(wǎng)膜上。但調(diào)節(jié)不足時(shí)，物像只能聚焦在視網(wǎng)膜后形成遠(yuǎn)視性離焦，這是不是符合促使眼軸的生長(zhǎng)的條件？為了獲得清晰的像，發(fā)育中的眼球只有不斷變長(zhǎng)，“追著”在后方的焦點(diǎn)走，最終造成眼球長(zhǎng)的近視眼。即是：調(diào)節(jié)力弱——導(dǎo)向看近遠(yuǎn)視性離焦——眼軸增長(zhǎng)——近視進(jìn)展。圖5

我的猜想

起初我也是這么想的。但是進(jìn)一步想，又覺得好像還不完全是這么回事：（下面3點(diǎn)是我的猜想，不知對(duì)不對(duì)？）：

猜想1：因?yàn)槲业南M(fèi)習(xí)慣是斤斤計(jì)較、盡量省錢（調(diào)節(jié)滯后）和我有多少錢（調(diào)節(jié)力）沒關(guān)系。2500元的衣服（2.5D的調(diào)節(jié)刺激），就算是給我減免了1500元（給1.5D的下加光），但我還是想少出500元錢買下（滯后0.50D）。——那是不是意味著，因?yàn)闇螅ù竽X的習(xí)慣性反應(yīng)），不論減少了多少的調(diào)節(jié)刺激（給下加光），滯后總是存在的？（你不論給我打多少折，我還是想再便宜些買下）。而滯后又造成了遠(yuǎn)視性離焦，造成眼軸增長(zhǎng)。——就是說，滯后是否與調(diào)節(jié)刺激無關(guān)？

猜想2：就算是給我更多的錢（加強(qiáng)調(diào)節(jié)能力），但是我斤斤計(jì)較、愛含便宜的習(xí)慣(滯后)的毛病還是改不了啊?？唇匀徽{(diào)節(jié)滯后、仍然遠(yuǎn)視性離焦、仍然促進(jìn)眼軸增長(zhǎng)。

我認(rèn)為：滯后產(chǎn)生的理論基礎(chǔ)是焦深和模糊適應(yīng)。焦深是光學(xué)特性，訓(xùn)練也改變不了；模糊適應(yīng)的話，除非是訓(xùn)練“模糊適應(yīng)力”而不是“調(diào)節(jié)”。——這是不是說：滯后與調(diào)節(jié)能力（即調(diào)節(jié)幅度）無關(guān)？這樣的話，調(diào)節(jié)訓(xùn)練加強(qiáng)調(diào)節(jié)能力也不一定能改變滯后？

猜想3：已有大量的研究證明近視患者的調(diào)節(jié)反應(yīng)比正視者“更滯后”。那是否說明如果近視前就發(fā)現(xiàn)調(diào)節(jié)滯后就更容易近視呢？如果屬實(shí)，那減少滯后對(duì)近視控制就有意義了。——這里需要鑒別，滯后是近視的原因還是結(jié)果？如果滯后是原因，那減少滯后就有用。如果滯后是近視的結(jié)果，那減少滯后就沒有意義了。

查文獻(xiàn)！

自己亂遐想也不是一回事，還是查詢一下文獻(xiàn)研究看看吧，找?guī)讉€(gè)自己沒明白的問題研究下：

問題1：下加光改變后（調(diào)節(jié)刺激改變后）調(diào)節(jié)反應(yīng)怎么變化？

在pubmed和萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)中錄入accommodativelag；myopia等關(guān)鍵詞，wow，很多相關(guān)文章，調(diào)節(jié)滯后和近視的研究很熱門呢。瀏覽了不少文章，找?guī)讉€(gè)有代表性和有意思的文章說一下吧。（畢竟我不是寫綜述哦）

王冬梅,楊智寬等（內(nèi)隱斜視青少年近視眼矯正時(shí)個(gè)體化下加的確立方法，中華醫(yī)學(xué)雜志，2010，90（7）：443-446）的研究中，測(cè)量了不同下加情況下的調(diào)節(jié)滯后量，如表2.（為此，我還特意詢問了楊智寬教授該研究的一些具體細(xì)節(jié)）

表2不同下加情況下的調(diào)節(jié)滯后量

這個(gè)表格的數(shù)據(jù)特點(diǎn)是：隨著下加光的增加，調(diào)節(jié)滯后是減少的。而且當(dāng)下加光增加到+2.00D后，調(diào)節(jié)反應(yīng)變?yōu)榱顺傲?！按研究結(jié)果獲得的線性回歸方程：調(diào)節(jié)滯后量(L)與下加度數(shù)(A)的回歸方程：L=-0.63A+1.19(r=-0.979，P=0.004)。

我的理解是：下加光增加——調(diào)節(jié)刺激減少——調(diào)節(jié)滯后減少——調(diào)節(jié)超前。意味著，調(diào)節(jié)反應(yīng)是隨調(diào)節(jié)刺激而變化的。（斤斤計(jì)較的守財(cái)奴也會(huì)隨價(jià)格變便宜而大方起來了）為什么?。?/div>

再回頭查閱一下經(jīng)典的調(diào)節(jié)刺激-調(diào)節(jié)反應(yīng)曲線，瞬間明白了。

圖6中橫坐標(biāo)是調(diào)節(jié)刺激、縱坐標(biāo)是調(diào)節(jié)反應(yīng)，如果調(diào)節(jié)反應(yīng)總是等于調(diào)節(jié)刺激，則該曲線是一條45°的直線。但實(shí)際上，調(diào)節(jié)反應(yīng)是不等于調(diào)節(jié)刺激的。在1D的調(diào)節(jié)刺激以下（即是1/1=1米距離以外）調(diào)節(jié)是超前的（我考慮是否張力性調(diào)節(jié)？）；而在1米以內(nèi)，閱讀距離越近，調(diào)節(jié)越滯后，遠(yuǎn)視性離焦越多（是不是越容易近視的原因？）；而且調(diào)節(jié)刺激大于8D以后，調(diào)節(jié)反應(yīng)基本維持在某一水平，變化不大。

調(diào)節(jié)反應(yīng)曲線

增加下加光，就是減少調(diào)節(jié)刺激，這個(gè)過程就是上圖中從右向左邊走（調(diào)節(jié)刺激從大到?。┑倪^程啊。下加光增加——調(diào)節(jié)刺激減少——調(diào)節(jié)滯后減少（兩條線間的距離減少）當(dāng)調(diào)節(jié)刺激減少到1D以后，表現(xiàn)超前了。正好和上面論文的結(jié)果吻合，perfect！

原來上面我的猜想1錯(cuò)了。價(jià)格越貴（調(diào)節(jié)刺激越大），大腦也越摳門，用的調(diào)節(jié)越少（滯后越大）。但是價(jià)格便宜時(shí)（調(diào)節(jié)刺激小），大腦卻不計(jì)較了（滯后變小）；當(dāng)價(jià)格非常便宜（調(diào)節(jié)刺激在1D以內(nèi)）時(shí)，大腦還要多給點(diǎn)調(diào)節(jié)（調(diào)節(jié)超前）——因?yàn)閮r(jià)格太便宜，不能賺錢，但基本工資（張力性調(diào)節(jié)）還是得給啊。

我暫時(shí)（只是暫時(shí)哦）沒有查到通過調(diào)節(jié)訓(xùn)練后調(diào)節(jié)滯后改變的外文文獻(xiàn)（SCI）或文章（有2篇中文非核心期刊倒是有論文說訓(xùn)練可以減少調(diào)節(jié)，但研究還是太少，而且我覺得研究設(shè)計(jì)似乎也不太嚴(yán)謹(jǐn)。中文核心期刊也沒有類似文獻(xiàn)研究）。但是從表1中可以看出，隨著年齡的增加（調(diào)節(jié)力是逐漸下降的），調(diào)節(jié)滯后并沒有明顯的變化。看來，調(diào)節(jié)能力（調(diào)節(jié)幅度）與調(diào)節(jié)滯后是無關(guān)的。（斤斤計(jì)較的個(gè)性與有多少資產(chǎn)沒關(guān)系），我的猜想2可能是對(duì)的。

問題2：調(diào)節(jié)滯后會(huì)造成近視？哦，不對(duì)，應(yīng)該問，調(diào)節(jié)滯后是近視的原因嗎？

視近時(shí)調(diào)節(jié)滯后的遠(yuǎn)視性離焦是否為青少年近視眼的促發(fā)因素？這就要確認(rèn)視近凋節(jié)滯后是在近視眼出現(xiàn)前，而不是近視眼發(fā)生后的結(jié)果。看幾個(gè)查到的文章怎么說：

1、Goss（OptomVisSci，1991）發(fā)現(xiàn)：正視眼兒童在形成近視眼之前就存在更多的調(diào)節(jié)滯后。——沒近視前我就是斤斤計(jì)較的。

2、Gwiazda（OptomVisSci，2005）：兒童在發(fā)生近視眼前的兩年和發(fā)生近視眼的當(dāng)年都存在調(diào)節(jié)滯后增加，這說明調(diào)節(jié)滯后伴隨著近視眼形成的過程。——不論是否近視，我總是斤斤計(jì)較。

3、其他研究：近視眼進(jìn)展不伴隨調(diào)節(jié)滯后增加，近視眼進(jìn)展較快(>0.50D/年)的兒童中調(diào)節(jié)滯后是較少的；較高滯后存在于已是近視眼和近視眼屈光狀態(tài)穩(wěn)定的兒童。——近視發(fā)展快不快，我都斤斤計(jì)較，近視穩(wěn)定了，我還更斤斤計(jì)較了。

后面2篇文章我覺得很有意思，干脆原文一起上了：

4、Ophthal.Physiol.Opt的文章：LanWeizhong,YangZhikuanet.Alongitudinalstudyontherelationshipbetweenmyopiadevelopmentandnearaccommodationlaginmyopicchildren.Ophthal.Physiol.Opt.200828:57–61.

黃色字體：近距離調(diào)節(jié)滯后與-1.7D左右的近視兒童近視進(jìn)展間無關(guān)聯(lián)。提示：期望通過降低看近時(shí)的調(diào)節(jié)滯后來減緩近視進(jìn)展是沒有臨床意義的。

5、IOVS,March2006,Vol.47,No.3的文章，標(biāo)題和作者如下：

有興趣的可以自己看原文，科研設(shè)計(jì)很嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?，值得一看。下面我們直接看結(jié)論：

黃色字體：正視兒童和已近視兒童在近視發(fā)生前的調(diào)節(jié)滯后是沒有差異的。

黃色字體：調(diào)節(jié)滯后增加，不能作為是否會(huì)發(fā)生近視的指標(biāo)。遠(yuǎn)視性離焦更可能是近視的結(jié)果，而不是原因。

我的猜想3也錯(cuò)了：調(diào)節(jié)滯后是近視的結(jié)果。減少調(diào)節(jié)滯后不能預(yù)防近視。

最后，我更傾向于支持滯后是近視的結(jié)果的結(jié)論。所以，既然如此，通過下加光（漸變鏡）來控制近視似乎是沒有意義的。既然如此，調(diào)節(jié)超前還是滯后用漸變鏡？——這個(gè)問題本身就有問題了。調(diào)節(jié)反應(yīng)與用漸變鏡就沒關(guān)系！

結(jié)論

所以我的建議：調(diào)節(jié)超前？——做調(diào)節(jié)訓(xùn)練，解除調(diào)節(jié)緊張、調(diào)節(jié)痙攣。調(diào)節(jié)超前會(huì)變滯后的，大腦的天性也不會(huì)多用調(diào)節(jié)?。ǘ嗷ㄥX。）調(diào)節(jié)超前配漸變鏡？no，萬一一段時(shí)間后超前變滯后了呢？

調(diào)節(jié)滯后？——如果說這是近視的副產(chǎn)品而和近視發(fā)生無關(guān)的話，沒有癥狀就先不管了。

選擇漸變鏡可不考慮調(diào)節(jié)反應(yīng)的問題，眼位才是兒童漸變鏡選擇的第一指標(biāo)——內(nèi)隱斜才適合漸變鏡。

客觀、求實(shí)科學(xué)觀

寫這篇文章還有一個(gè)目的：科研精神——客觀、嚴(yán)謹(jǐn)、求實(shí)！記得有一次上課時(shí)，有同學(xué)問問題。我說，成熟的理論教課書就有，我也可以回答，但一些含糊的、有矛盾的、不統(tǒng)一的觀點(diǎn)就需要查資料了。當(dāng)大家遇到自己不懂，而不同的老師有不同的說法時(shí)，學(xué)習(xí)查閱文獻(xiàn)是一種很好的辦法。不要人云亦云。

有的眼視光從業(yè)者對(duì)臨床的現(xiàn)象喜歡用個(gè)人經(jīng)驗(yàn)來說一些臨床問題。其實(shí)能提出問題是好的，但要尋求問題的答案，還是要查閱大量的文獻(xiàn)，這可是不容易的事哦。中文文獻(xiàn)查不到的，外文的可能有；你想到的，可能已經(jīng)有人做過研究有結(jié)論的了。