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心胸外科冠心病

2018-05-11 來源:中醫(yī)書友會(huì)、重疾不重  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:一旦發(fā)生心動(dòng)過緩和低血壓時(shí),常規(guī)處理方法是立即停止用藥、抬高下肢、快速輸液,必要時(shí)給予阿托品或異丙腎上腺素。
心胸外科冠心病
 
硝酸酯類最常見不良反應(yīng)為頭痛,部分患者可因嚴(yán)重頭痛需停藥。但最嚴(yán)重的不良反應(yīng)是嚴(yán)重的低血壓,并反射性引起心動(dòng)過速而加重心肌缺血。因此,硝酸酯類靜脈滴注的絕對(duì)禁忌證為AMI合并低血壓(收縮壓(90mmH)。下壁心肌梗死,尤其是右心室梗死者應(yīng)慎用硝酸甘油靜脈滴注。這類患者依賴充足的右心室前負(fù)荷以維持心排血量,使用硝酸酯類時(shí)可降低右心室前負(fù)荷而產(chǎn)生嚴(yán)重的低血壓。一旦發(fā)生心動(dòng)過緩和低血壓時(shí),常規(guī)處理方法是立即停止用藥、抬高下肢、快速輸液,必要時(shí)給予阿托品或異丙腎上腺素。比如異丙腎上腺素1-2m加入5%生理鹽水500ml,從6-8滴min開始,根據(jù)血壓和心率調(diào)整滴速。
 
硝酸酯的耐藥是另一常見問題。我們提倡間歇給藥,才能保持持續(xù)的抗缺血作用。硝酸甘油耐藥是復(fù)雜的多因素現(xiàn)象。目前認(rèn)為,最重要原因是硝酸酯轉(zhuǎn)化為一氧化氮所需要的巰基相對(duì)耗竭;另一方面,血管的超氧化物產(chǎn)生增多亦起重要作用。間斷給藥方案存在無藥間期,是避免硝酸酯耐藥的最實(shí)用簡(jiǎn)便的措施。硝酸甘油持續(xù)靜脈滴注的時(shí)限為24-48h,開始24h-般不會(huì)產(chǎn)生耐藥性,超過24h可出現(xiàn)耐藥時(shí),可以增加靜脈滴注速度,調(diào)整硝酸甘油種類、劑型,或暫停所有硝酸甘油,用另一種血管擴(kuò)張藥(如硝普鈉或ACEI)替代,硝酸甘油的療效通常在停藥后8-12h恢復(fù)。使用長(zhǎng)效的ISDN每日給藥1次,夜間為“空白期”;亦可在上午8時(shí)和下午3時(shí)給予ISMN,使其抗缺血作用得到維持。
 
2)(體阻滯藥:體阻滯藥通過負(fù)性肌力和減慢心率作用,降低心肌需氧量和增加冠狀動(dòng)脈灌注時(shí)間,因而有抗缺血作用。UANSTEMI患者使用體阻滯藥益的證據(jù)是基于有限的隨機(jī)試驗(yàn)資料,病理生理學(xué)機(jī)制和來自其他臨床情況(穩(wěn)定型心絞痛、AMI或心力衰竭)患者的經(jīng)驗(yàn)。
 
目前認(rèn)為,沒有禁忌證時(shí)應(yīng)當(dāng)早期開始使用體阻滯藥。高危及進(jìn)行性靜息性疼痛的患者可考慮先靜脈使用,然后改為口服;中低?;颊呖梢钥诜w阻滯藥。應(yīng)當(dāng)優(yōu)先選用無內(nèi)源性擬交感活性的體阻滯藥。體阻滯藥的禁忌證為:一度房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)(PR間期0.24S)、任何形式的二度或三度AVB而無起搏器保護(hù)、嚴(yán)重的心動(dòng)過緩(50min)、低血壓[收縮壓(SBP)90、有哮喘病史或嚴(yán)重慢性心力衰竭(NYHAIV級(jí))。慢性阻塞性肺病(COPD)患者應(yīng)當(dāng)慎用體阻滯藥。
 
3)鈣通道阻滯藥:已經(jīng)使用足量硝酸酯類和體阻滯藥的患者、不能耐硝酸酯類和體阻滯藥的患者,以及變異型心絞痛的患者可選用鈣通道阻滯藥。ACS在沒有聯(lián)合使用體阻滯藥時(shí),應(yīng)避免使用快作用的短效二氫吡啶類,因其可增加不良事件的發(fā)生。肺水腫或嚴(yán)重左心室功能不全者,應(yīng)避免使用維拉帕米和地爾硫萆。慢性左心功能不全患者可以耐氨氯地平和非洛地平。所有鈣離子拮抗藥在UANSTEMI的獲益主要限于控制缺血癥狀。因此,建議將二氫吡啶類鈣拮抗藥作為硝酸酯和體阻滯藥后的第二或第三選擇。不能使用P體阻滯藥的患者,可選擇減慢心率的鈣離子拮抗藥維拉帕米和地爾硫草。
 
硝苯地平:變異型心絞痛的首選用藥,必要時(shí)可聯(lián)合維拉帕米或地爾硫萆。二氫吡啶類鈣通道阻滯藥與體阻滯藥合用,緩解心肌缺血的療效優(yōu)于一種藥物單獨(dú)使用,但應(yīng)注意其不良反應(yīng)。
 
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