（1）膽堿酯酶抑制劑治療：此類藥物是治療所有類型MG的一線藥物，用于改善臨床癥狀，特別是新近診斷MG患者的初始治療，并可作為單藥長期治療輕型MG患者[8]。不宜單獨(dú)長期使用膽堿酯酶抑制劑，其劑量應(yīng)個(gè)體化，一般應(yīng)配合其他免疫抑制藥物聯(lián)合治療。膽堿酯酶抑制劑中溴化吡啶斯的明是最常用的膽堿酯酶抑制劑。副作用包括：惡心、腹瀉、胃腸痙攣、心動(dòng)過緩和口腔及呼吸道分泌物增多等。國內(nèi)，一般最大劑量為480mg/日，分3-4次口服。

 

①糖皮質(zhì)激素：是治療MG的一線藥物，可以使70%-80%的MG患者癥狀得到顯著改善。糖皮質(zhì)激素由于其強(qiáng)大的抗炎及免疫抑制作用，廣泛應(yīng)用于MG的治療[9]。目前常用于治療重癥肌無力的糖皮質(zhì)激素，包括醋酸潑尼松、甲基強(qiáng)的松龍、地塞米松。使用方法：醋酸潑尼松0.5-1.0mg/kg/d晨頓服；或20mg/d晨頓服（糖皮質(zhì)激素劑量換算關(guān)系為：5.0mg醋酸潑尼松=4mg甲基強(qiáng)的松龍=0.75mg地塞米松），每3天增加醋酸潑尼松5.0mg直至足量（60-80mg）。通常2周內(nèi)起效，6-8周效果最為顯著。如病情危重，在經(jīng)良好醫(yī)患溝通基礎(chǔ)上并做好充分機(jī)械通氣準(zhǔn)備下，可用糖皮質(zhì)激素沖擊治療，其使用方法為：甲基強(qiáng)的松龍1000mg/d，連續(xù)靜脈滴注3天，然后改為500mg/d，靜脈滴注2天；或者地塞米松10-20mg/d，靜脈滴注1周；沖擊治療后改為醋酸潑尼松或者甲基強(qiáng)的松龍，晨頓服。視病情變化調(diào)整藥物劑量，醋酸潑尼松或甲基強(qiáng)的松龍減量需要根據(jù)患者病情改善情況應(yīng)個(gè)體化，如病情穩(wěn)定并趨好轉(zhuǎn)，可維持4-16周后逐漸減量；一般情況下逐漸減少醋酸潑尼松用量，每2-4周減5-10mg，至20mg左右后每4-8周減5mg，酌情隔日服用最低有效劑量。過快減量可致病情反復(fù)、加劇。成年全身型MG和部分眼肌型MG患者，為避免在糖皮質(zhì)激素減量過程中和糖皮質(zhì)激素維持階段病情波動(dòng)（加重）、盡快減少糖皮質(zhì)激素的用量或停止使用、獲得穩(wěn)定而滿意的療效，應(yīng)早期聯(lián)合使用免疫抑制劑，如硫唑嘌呤、環(huán)孢素A或他克莫司等。

 

甲基強(qiáng)的松龍與醋酸潑尼松相比較起效快，無需肝臟轉(zhuǎn)化直接發(fā)揮抗炎作用。抗炎作用是醋酸潑尼松的1.25倍，可迅速改善MG臨床癥狀；甲基強(qiáng)的松龍與受體親和力高，免疫抑制作用是醋酸潑尼松的18倍；副作用較少，對肝功能不全及聯(lián)合使用免疫抑制劑的MG患者比較安全，療效可靠；藥物清除率不會(huì)因時(shí)間延長而增加，從而藥物在體內(nèi)可維持恒定濃度，避免其在體內(nèi)維持劑量不足而影響療效。

 

使用糖皮質(zhì)激素期間須嚴(yán)密觀察病情變化，約40%-50%的MG患者肌無力癥狀在4-10天內(nèi)一過性加重并有可能促發(fā)肌無力危象，因此，對病情危重、有可能發(fā)生肌無力危象的MG患者，應(yīng)慎重使用糖皮質(zhì)激素；同時(shí)應(yīng)注意類固醇肌病，補(bǔ)充鈣劑和雙磷酸鹽類藥物預(yù)防骨質(zhì)疏松，使用抗酸類藥物預(yù)防胃腸道并發(fā)癥。長期服用糖皮質(zhì)激素可引起食量增加、體重增加、向心性肥胖、血壓升高、血糖升高、白內(nèi)障、青光眼、內(nèi)分泌功能紊亂、精神障礙、骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死、消化道癥狀等，應(yīng)引起高度重視。

 

②硫唑嘌呤：是治療MG的一線藥物。眼肌型MG和全身型MG皆可使用，可與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用，短期內(nèi)有效減少糖皮質(zhì)激素用量。部分兒童（>3歲）和少年MG患者經(jīng)膽堿酯酶抑制劑和糖皮質(zhì)激素治療后效果仍不佳者，可慎重考慮聯(lián)合使用硫唑嘌呤。因可致部分患者肝酶升高和骨髓抑制，服用硫唑嘌呤應(yīng)從小劑量開始，逐漸加量，多于使用后3-6個(gè)月起效，1-2年后可達(dá)全效，可以使70%-90%的MG患者癥狀得到明顯改善。初始階段通常與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用，其療效較單用糖皮質(zhì)激素好；同時(shí)可以減少糖皮質(zhì)激素的用量。單獨(dú)使用硫唑嘌呤，雖有免疫抑制作用但不及糖皮質(zhì)激素類藥物。使用方法：兒童1-2mg/kg/d，成人2-3mg/kg/d，分2-3次口服。如無嚴(yán)重或/和不可耐受的不良反應(yīng)，可長期服用。開始服用硫唑嘌呤7-10天后需查血常規(guī)和肝功能，如正?？杉拥阶懔?。副作用包括：特殊的流感樣反應(yīng)、白細(xì)胞減少、血小板減少、消化道癥狀、肝功損害和脫發(fā)等。長期服用硫唑嘌呤的MG患者，在服藥期間至少每2周復(fù)查血常規(guī)、4周復(fù)查肝、腎功能各1次。有條件的情況下，建議在用硫唑嘌呤前篩查嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶基因缺陷，以減少硫唑嘌呤誘導(dǎo)的不可逆性骨髓抑制的風(fēng)險(xiǎn)。

 

③環(huán)孢菌素A：用于治療全身型和眼肌型MG的免疫抑制藥物。通常使用后3-6個(gè)月起效，主要用于因糖皮質(zhì)激素或硫唑嘌呤不良反應(yīng)或療效欠佳，不易堅(jiān)持用藥的MG患者；環(huán)孢菌素A也可早期與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用，可顯著改善肌無力癥狀，并降低血中AChR抗體滴度。如無嚴(yán)重副作用可長期和糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用，療效和硫唑嘌呤相當(dāng)，但副作用較少。使用方法：口服2-4mg/kg/d，使用過程中注意監(jiān)測血漿環(huán)孢菌素A藥物濃度，并根據(jù)濃度調(diào)整環(huán)孢菌素的劑量。主要副作用包括：腎功損害、血壓升高、震顫、牙齦增生、肌痛和流感樣癥狀等。服藥期間至少每月查血常規(guī)、肝和腎功能各1次，以及監(jiān)測血壓。

 

④他克莫司（FK-506）：為一種強(qiáng)效的免疫抑制劑。本藥適用于不能耐受糖皮質(zhì)激素和其他免疫抑制劑副作用或?qū)ζ浏熜Р畹腗G患者，特別是RyR抗體陽性的MG患者；也可與糖皮質(zhì)激素早期聯(lián)合使用，以盡快減少糖皮質(zhì)激素的用量，減少其副作用。他克莫司起效較快，一般2周左右起效。使用方法：口服3.0mg/d，有條件時(shí)檢測他克莫司血藥濃度并根據(jù)血藥濃度調(diào)整藥物劑量?？齑x型MG患者需要加大藥物劑量，直到療效滿意為止。如無嚴(yán)重副作用，可長期服用。副作用包括：消化道癥狀、麻木、震顫、頭痛、血壓和血糖升高、血鉀升高、血鎂降低、腎功損害等。服藥期間至少每月查血常規(guī)、血糖、肝和腎功能1次。

 

⑤環(huán)磷酰胺：用于其他免疫抑制藥物治療無效的難治性MG患者及胸腺瘤伴MG的患者。與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用可以顯著改善肌無力癥狀，并可在6-12個(gè)月時(shí)減少糖皮質(zhì)激素用量。使用方法為：成人靜脈滴注400-800mg/周，或分2次口服，100mg/d，直至總量10-20g，個(gè)別患者需要服用到30g；兒童3-5mg/kg/d（不大于100mg）分2次口服，好轉(zhuǎn)后減量，2mg/kg/d。兒童慎用。副作用包括：白細(xì)胞減少、脫發(fā)、惡心、嘔吐、腹瀉、出血性膀胱炎、骨髓抑制遠(yuǎn)期腫瘤風(fēng)險(xiǎn)等。每次注射前均需要復(fù)查血常規(guī)和肝功能。

 

⑥嗎替麥考酚酯（MMF）：MMF為治療MG的二線藥物，但也可早期與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用。使用方法：0.5-1g/次，每日2次。MMF與硫唑嘌呤和環(huán)孢菌素相比，較安全，對肝、腎毒副作用小。常見不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛等。服用本藥的MG患者，在第一個(gè)月1次/周全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，第二、三個(gè)月每月2次，三個(gè)月后每月1次，如果發(fā)生中性粒細(xì)胞減少時(shí)，應(yīng)停止或酌情減量使用本藥。不能與硫唑嘌呤同時(shí)使用。

 

⑦抗人CD20單克隆抗體（利妥昔單抗，Rituximab）：利妥昔單抗可用來治療自身免疫性疾病[10]。在治療MG時(shí)，適用于對糖皮質(zhì)激素和傳統(tǒng)免疫抑制藥物治療無效的MG患者，特別是抗-MuSK抗體陽性的MG患者。作為成年MG患者單一治療藥物，推薦劑量為375mg/m2體表面積，靜脈滴注，每周一次，22天為一療程，共給藥4次。利妥昔單抗的治療應(yīng)在具備完善復(fù)蘇設(shè)備的病區(qū)內(nèi)進(jìn)行。對出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀或低血壓的患者至少監(jiān)護(hù)24小時(shí)，監(jiān)測是否發(fā)生細(xì)胞因子釋放綜合征。對出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)的患者，特別是有嚴(yán)重呼吸困難、支氣管痙攣和低氧血癥的患者應(yīng)立即停止使用。副作用包括：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、支氣管痙攣、白細(xì)胞減少、血小板減少和進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病等。

 

在使用上述免疫抑制劑和/或免疫調(diào)節(jié)劑時(shí)定期檢查肝、腎功能、血和尿常規(guī)等。如果免疫抑制劑對肝功能、腎功能、血常規(guī)和尿常規(guī)影響較大，或者出現(xiàn)不可耐受的副作用，則應(yīng)停用或者選用其他藥物。對HBsAg陽性且肝功能不全的MG患者，應(yīng)慎重應(yīng)用免疫抑制劑或細(xì)胞毒性藥物治療，一般在治療前2-4周應(yīng)該使用核苷（酸）類似物（NAs）進(jìn)行預(yù)防性治療。