國(guó)內(nèi)外非插管胸腔鏡手術(shù)發(fā)展現(xiàn)狀和思考

2018-03-03 來(lái)源：健客社區(qū) 標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：早期報(bào)道的非插管胸腔鏡手術(shù)式包括處理胸腔積液、自發(fā)性氣胸、肺大泡切除術(shù)、肺結(jié)節(jié)切除術(shù)、原發(fā)或繼發(fā)的肺部腫瘤切除術(shù)、胸腺切除術(shù)、肺減容術(shù)以及肺間質(zhì)疾病的肺活檢術(shù)。

最近參加了一個(gè)胸外科會(huì)議，小編作為聽眾發(fā)現(xiàn)目前開展非插管胸腔鏡手術(shù)的單位越來(lái)越多，為了學(xué)習(xí)也為了方便廣大讀者逐步了解非插管胸腔鏡手術(shù)的國(guó)內(nèi)外發(fā)展現(xiàn)狀，小編會(huì)陸續(xù)整理這方面的資料。

概念：非插管胸腔鏡手術(shù)也稱為清醒狀態(tài)下胸腔鏡手術(shù)，即局部麻醉維持患者自主通氣的狀態(tài)下給予輕微鎮(zhèn)靜或完全清醒的狀態(tài)下實(shí)施胸腔鏡手術(shù)。避免全身麻醉下氣管插管單肺機(jī)械通氣，維持了肌肉、神經(jīng)和心肺的生理狀態(tài)，從而減少手術(shù)和麻醉給患者帶來(lái)的損傷，快速康復(fù)，減少醫(yī)療費(fèi)用及良好的預(yù)后。

早期報(bào)道的非插管胸腔鏡手術(shù)式包括處理胸腔積液、自發(fā)性氣胸、肺大泡切除術(shù)、肺結(jié)節(jié)切除術(shù)、原發(fā)或繼發(fā)的肺部腫瘤切除術(shù)、胸腺切除術(shù)、肺減容術(shù)以及肺間質(zhì)疾病的肺活檢術(shù)。這些早期研究顯示非插管胸腔鏡手術(shù)治療胸部疾病安全有效，且能最大限度減少創(chuàng)傷，使患者大大降低了并發(fā)癥發(fā)生率，減少了住院時(shí)間和術(shù)后快速康復(fù)。

發(fā)展簡(jiǎn)史

2004年P(guān)ompeo教授報(bào)道了非插管肺楔形切除術(shù)；

2005年Elia角色報(bào)道了非插管交感神經(jīng)切斷術(shù)；

2008年Mineo教授報(bào)道了非插管肺大泡，和轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)；

2010年P(guān)ompeo教授報(bào)道了非插管肺大泡成形術(shù)；

2010年Katlic角色報(bào)道了非插管胸膜固定術(shù)；

2010年P(guān)ompeo教授報(bào)道了非插管治療縱隔腫瘤；

2012年P(guān)ompeo教授報(bào)道了非插管肺減容術(shù)；

2013年臺(tái)灣的陳晉興教授報(bào)道了非插管肺葉和肺段切除術(shù)；

2014年陳晉興教授報(bào)道了單孔非插管治療周圍型肺結(jié)節(jié)；

大陸

2011年，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院的何建行教授團(tuán)隊(duì)首先開展了非插管VATS治療胸部疾?。?/div>

2011年12月，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院召開了全國(guó)第一屆非氣管內(nèi)插管胸外科手術(shù)與麻醉研討會(huì)；

2013年，何建行和劉君教授等人發(fā)表當(dāng)前最大的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果，結(jié)果令人鼓舞；

2014年，中國(guó)上海第二軍醫(yī)大學(xué)附屬上海長(zhǎng)征醫(yī)院胸心外科的趙學(xué)維教授報(bào)道了非插管交感神經(jīng)切斷術(shù)治療手汗癥；

2015年，何建行教授團(tuán)隊(duì)受邀參加WCLC并就非插管治療胸部疾病作口頭報(bào)告；

小編檢索發(fā)現(xiàn)目前國(guó)內(nèi)開展非插管手術(shù)的單位越來(lái)越多，這可能是胸外科和麻醉科醫(yī)生對(duì)非插管VATS的認(rèn)知發(fā)生了改變。

插管和非插管的主要區(qū)別

全麻患者在膈肌在藥物作用下停止撲動(dòng)，以機(jī)械維持通氣；而非插管麻醉患者則是處于自主通氣狀態(tài)，存在膈肌撲動(dòng)，側(cè)臥位可維持著良好的通氣灌注比值。該術(shù)式對(duì)胸外科醫(yī)生的外科手術(shù)操作可能會(huì)有更高要求：因?yàn)楣?jié)律性的膈肌撲動(dòng)以及咳嗽反射都會(huì)影響手術(shù)進(jìn)程。因此，目前仍有許多胸外科醫(yī)師們對(duì)非插管胸腔鏡手術(shù)持保留甚至反對(duì)意見。

麻醉方法（后續(xù)會(huì)專門推出非插管麻醉的專題）

Chen及其同事首次報(bào)導(dǎo)非插管麻醉下施行了肺葉以及肺段切除術(shù)，術(shù)中采用了局部注射利多卡因進(jìn)行迷走神經(jīng)阻滯，從而獲得2-3個(gè)小時(shí)無(wú)咳嗽反應(yīng)時(shí)間，同時(shí)通過(guò)大腦雙頻指數(shù)監(jiān)測(cè)病人的意識(shí)深度。

然而，意大利的Pompeo教授更傾向于在患者完全清醒狀態(tài)下，配合硬膜外麻醉?xiàng)l件下實(shí)施手術(shù)。近期聽何教授的報(bào)告認(rèn)為對(duì)于簡(jiǎn)單的肺部手術(shù)甚至可能只需要采用靜脈麻醉，加肺部表面噴灑利多卡因。

非插管麻醉主要的禁忌癥是ASA(AmericanSocietyofAnesthesiology，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì))評(píng)分>3、病態(tài)肥胖和動(dòng)脈PCO2>55mmHg，而出血性疾病和脊椎畸形是硬膜外麻醉下非插管胸腔鏡手術(shù)的特異性禁忌癥。

研究現(xiàn)狀

至今只有4篇文章報(bào)道了非插管麻醉VATS手術(shù)的研究結(jié)果，包括非確定性肺結(jié)節(jié)的楔形切除術(shù)，自發(fā)性氣胸的肺大皰切除合并胸膜切除，肺減容手術(shù)和治療惡性胸腔積液的滑石粉胸膜粘連術(shù)。

3篇研究采用單一硬膜外麻醉方式，另一篇研究采用了硬膜外或肋間神經(jīng)阻滯的麻醉方法。這些研究認(rèn)為相比氣管插管全麻VATS手術(shù)非插管麻醉下的VATS手術(shù)可行度高，術(shù)中麻醉中轉(zhuǎn)率低（0-7%），住院時(shí)間較短及費(fèi)用較低。然而，這些研究也存在樣本隊(duì)列小，單一中心設(shè)計(jì)，而且各自研究都是由單一手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成等弊端。

鑒于此，2013年Liu及其同事在SurgicalInovation雜志上報(bào)道了該中心的研究結(jié)果，該研究是目前樣本量最大的一項(xiàng)研究，354例接受包括肺大皰切除術(shù)，肺楔形切除術(shù)和肺葉切除術(shù)的患者隨機(jī)入組到硬膜外麻醉的實(shí)驗(yàn)組（n=174）和氣管插管全麻的對(duì)照組（n=180）。

實(shí)驗(yàn)組中有7例患者術(shù)中由于不可避免的原因中轉(zhuǎn)為氣管插管麻醉，中轉(zhuǎn)原因包括胸膜粘連，術(shù)中低氧血癥及二氧化碳潴留，肺塌陷，術(shù)中出血和由于術(shù)式從楔形切除中轉(zhuǎn)為肺葉切除。

與對(duì)照組相比，非插管麻醉組的術(shù)后恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間與抗生素使用時(shí)間都較短，其中行肺大皰切除術(shù)與肺葉切除術(shù)的患者住院時(shí)間較短，而行肺葉切除術(shù)的患者術(shù)后胸腔插管時(shí)間也短于對(duì)照組。除此之外，實(shí)驗(yàn)組行肺大皰切除術(shù)的患者術(shù)后的支氣管肺泡灌洗液中的α-腫瘤壞死因子濃度相比對(duì)照組明顯降低。

小編寄語(yǔ)：非插管VATS已證實(shí)是安全，可行的，隨著腔鏡技術(shù)的成熟，胸外科醫(yī)生和麻醉科醫(yī)生的不斷探索將來(lái)非插管可能會(huì)逐步取代單肺機(jī)械通氣氣管插管麻醉，尤其是某些簡(jiǎn)單的肺部疾病，如肺大泡，手汗癥，肺轉(zhuǎn)移瘤和肺部良性結(jié)節(jié)。同時(shí)對(duì)于肺功能較差，或者重癥肌無(wú)力患者非插管VATS可能是一種優(yōu)選麻醉方式。

最近何建行教授公布該團(tuán)隊(duì)完成了非插管氣管手術(shù)和隆突重建術(shù)，這表明非插管胸部手術(shù)難度可以達(dá)到這個(gè)高度，同時(shí)非插管治療氣管疾病可能較傳統(tǒng)的氣管手術(shù)方式更具優(yōu)勢(shì)。

對(duì)于一個(gè)新的技術(shù)或許只有嘗試才知道其優(yōu)劣，好在哪（快速康復(fù)4-6小時(shí)進(jìn)食）？有哪些適應(yīng)癥？如何讓患者保證安全的前提下達(dá)到最大的獲益？這些多是將來(lái)需要解決的問(wèn)題。