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Nuss手術批判之二:年齡的限制問題

2018-02-27 來源:健客社區(qū)  標簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:低齡兒童體內(nèi)植入鋼板的結果,類似于樹干上綁了鋼絲的結果。經(jīng)過一定時間生長后,由于鋼絲長度不變,而樹干要拼命生長,結果鋼絲將深陷入樹干,形成凹陷畸形。
【導讀】Nuss手術是根據(jù)杠桿原理進行工作的,由于過于低齡的患兒無法提供杠桿工作的基本條件,這使得低齡患兒無法接受Nuss手術。傳統(tǒng)手術本來是最適合低齡患兒治療的,而由于全社會對Nuss手術的盲目崇拜,使得傳統(tǒng)手術被極度排斥,以至于今天幾乎沒有醫(yī)生敢于嘗試傳統(tǒng)手術,無數(shù)家長不得不眼巴巴望眼欲穿地等待手術年齡。Nuss手術的出現(xiàn),的確為不少孩子解除了痛苦,但隨之而來的,尤其是對其他手術方式的徹底否定,是不是值得當今社會反思呢?
 
關于漏斗胸手術的最佳年齡一直存在爭議,而在特定的時期內(nèi),主流的意見趨于統(tǒng)一,這主要與流行的術式緊密相關。在漏斗胸治療的早年,由于主要采用開放術式,考慮到畸形的程度、范圍以及患者骨骼的特性,多數(shù)作者認為越早做越理想。這顯然迎合了患者家屬的意愿。要知道,很多漏斗胸畸形是在人生的早年發(fā)現(xiàn)的,如果能在發(fā)現(xiàn)的早期便將手術完成,對患兒和家屬都將是個福音。復習早期的文獻,尤其1950年前的文獻【1-3】,可以發(fā)現(xiàn)很多3歲以下手術的報道(圖1,2)。這對于今天廣泛接受Nuss手術的患者家長來說是不可思議的。但歷史的事實就是如此,當年確實有大量小患者很早就得到了治療。
 
在開放手術的時代,除了低齡患者外,大量成人甚至高齡的患者同樣得到了滿意的治療,這主要與當時流行手術的特性有關。也就是說,不管哪種年齡的畸形,只要需要矯正,都可以找到適合矯正的方法,只不過低齡患兒效果更滿意罷了。這等于說對患者的年齡是沒有任何限制的。
 
隨著Nuss手術的出現(xiàn),年齡的限制成了最令人憂心的顧慮。多數(shù)作者認為5歲之下的患者不適合手術,一些較為激進的作者雖將手術年齡的下限擴展到3歲,但對3歲之下的患兒實施Nuss手術是可能引起公憤的。這顯然成了該手術最大的遺憾。
 
在平時的工作中,我曾接觸過大量3歲之下患兒的家長,他們共同的心聲幾乎都是渴望盡早手術,他們甚至會責備偉大的Nuss醫(yī)生:為什么設計的手術不能用于低齡的兒童?家長的渴求很容易理解,但這確實不能怪Nuss醫(yī)生,要怪只能怪Nuss手術。
 
Nuss手術是根據(jù)特殊的原理設計的。如果將其受力和操作過程分解,可以簡化為杠桿工作的機制(圖3)。杠桿工作的原理大家都清楚,具體情況受很多因素影響,而最重要的因素包括兩個方面,即杠桿和支點。在Nuss手術中,杠桿主要指的是鋼板,手術對鋼板的要求與年齡無關,這里不做討論。支點主要指的是胸壁凹陷外圍的骨性結構,這是決定手術理想年齡的關鍵。
 
圖3,單側鋼板的工作原理可以簡化為純粹的杠桿工作原理。目標物體為前胸壁,支點為側胸壁的肋骨,鋼板為杠桿。
 
在杠桿的工作過程中,支點必須具備以下基本特性:(1)一定的高度:支點有一定的高度,才能為杠桿繞支點旋轉提供可能,如果支點過低,杠桿旋轉范圍會很小,最終會影響杠桿對目標物體的支撐:(2)一定的硬度:在支撐物體的過程中,重物所有的力以及施加的外力均將作用于支點之上,如果支點沒有足夠的硬度,在重物被支撐之前便被壓變形的話,則杠桿也就無法工作了;(3)合適的位置:杠桿工作的過程,是一個不同力作用并轉換的過程,此時支點的位置直接決定了力的大小。如果支點位置不合適,將嚴重影響杠桿的工作。
 
Nuss手術采用了杠桿工作的原理,因此支點的諸特性也會對手術的細節(jié)產(chǎn)生影響。對于年齡較長的典型漏斗胸患者,由于胸壁的肋骨能夠滿足上述三個特性,因此實施Nuss手術不成問題。但是,對于低齡的患兒,由于肋骨骨化程度低,支點非常柔軟,當鋼板翻轉并放置于肋骨表面后,肋骨會被壓向深部,這不但會降低支點的高度,而且會改變支點的位置,其最終的結果有兩個:其一,因為杠桿無法正常工作而影響中間凹陷的撐頂;其二,因鋼板的壓迫而導致支點附近的胸壁凹陷(圖4)。這兩個結果顯然是醫(yī)生和家長都不愿看到的。正因為如此,醫(yī)生普遍不會嘗試為低齡患兒做Nuss手術。
 
圖4,患兒實施Nuss手術后的側胸壁凹陷。圖中劍突指示為手術疤痕。
 
除了上述的顧慮外,還有一個問題就是鋼板自身對胸壁的約束。低齡患兒胸廓發(fā)育迅速,此過程中一旦受到約束,很容易引起新畸形。Nuss手術需要用一個弧度較大的鋼板完成操作,但鋼板的弧度、長度是不能改變的。在術后的2-3年中,患兒的胸廓會增加幾乎1/2-1/1的尺寸,如果鋼板尺寸不隨著機體的生長而改變,則必然導致畸形。最常見的畸形就是鋼板兩端深部胸廓的凹陷(圖5)。此因素加上肋骨自身的薄弱,幾乎等于是屋漏遇上了連陰雨,其后果不堪設想,這更增加了人們對低齡患兒實施手術的排斥。
 
圖5,低齡兒童體內(nèi)植入鋼板的結果,類似于樹干上綁了鋼絲的結果。經(jīng)過一定時間生長后,由于鋼絲長度不變,而樹干要拼命生長,結果鋼絲將深陷入樹干,形成凹陷畸形。
 
在Nuss手術出現(xiàn)之前,低齡患兒本來是可以坦接受手術的,而Nuss手術的出現(xiàn)卻不得不讓患兒和家長忍受等待手術的煎熬。僅就此憂慮而言,算不算該手術的缺陷呢?
 
Nuss手術出現(xiàn)后,由于其所謂的優(yōu)點被無限放大,使整個社會都開始盲目迷信該手術,人們不但徹底摒棄了先前的Ravitch手術、翻轉手術,甚至對這些手術產(chǎn)生了極度的偏見,以至于今天的醫(yī)生誰都不敢輕易再嘗試這樣的手術。如此的傲慢與偏見,是不是值得今天的人們反思呢?
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