2．呼吸頻率、深度及節(jié)律

 

　?。?）呼吸頻率成人呼吸頻率為12－20次/分鐘。成人呼吸頻率超過20次/分鐘，稱為呼吸過速，見于劇烈體力活動(dòng)、發(fā)熟、疼痛、貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、呼吸功能障礙、心力衰竭、肺炎、胸膜炎、精神緊張等；成人呼吸頻率低于12次/分鐘，稱為呼吸頻率過緩，見于深睡、顱內(nèi)高壓、黏液性水腫、嗎啡及巴比妥中毒等。

 

　　（2）呼吸深度呼吸幅度加深見于嚴(yán)重代謝性酸中毒時(shí)，病人可以出現(xiàn)節(jié)律勻齊，呼吸深而大（吸氣慢而深，呼氣短促），不感呼吸困難的呼吸，稱為庫(kù)斯莫爾呼吸（酸中毒大呼吸），見于尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒等；呼吸淺快可見于肺氣腫、胸膜炎、胸腔積液、氣胸、呼吸肌麻痹、大量腹水、肥胖、鼓腸等。

 

　?。?）呼吸節(jié)律正常人呼吸節(jié)律勻齊，呼吸與脈搏之比為1：4。常見的呼吸節(jié)律異常有潮式呼吸及間停呼吸。①潮式呼吸：特點(diǎn)是呼吸由淺慢逐漸變?yōu)樯羁?，由深快逐漸變?yōu)闇\慢，直至呼吸停止片刻（約5－30秒），再開始上述周期性呼吸，形成如潮水漲落的節(jié)律，見于腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓增高、腦干損傷等。②間停呼吸（Biot呼吸）：表現(xiàn)為有規(guī)律的深度相等的幾次呼吸之后，突然停止呼吸，間隔一個(gè)短時(shí)間后又開始深度相同的呼吸，如此周而復(fù)始。間停呼吸的發(fā)生機(jī)制與潮式呼吸一樣，但病情較潮式呼吸更為嚴(yán)重，常為臨終前的危急征象。

 

　　考點(diǎn)二肺和胸膜觸診

 

　　1．觸覺語(yǔ)顫正常情況下，前胸上部的語(yǔ)顫較下部強(qiáng)；后背下部較上部強(qiáng)；右上胸較左上胸強(qiáng)。

 

　?。?）語(yǔ)顫增強(qiáng)見于以下幾種情況：①肺實(shí)變：見于肺炎鏈球菌肺炎、肺梗死、肺結(jié)核、肺膿腫及肺癌等。②壓迫性肺不張：見于胸腔積液上方受壓而萎癟的肺組織及受腫瘤壓迫的肺組織。③較淺而大的肺空洞：見于肺結(jié)核、肺膿腫、肺腫瘤所致的空洞。

 

　?。?）語(yǔ)顫減弱或消失主要見于以下幾種情況：①肺泡內(nèi)含氣量增多：如肺氣腫及支氣管哮喘發(fā)作時(shí)。②支氣管阻塞：如阻塞性肺不張、氣管內(nèi)分泌物增多。③胸壁距肺組織距離加大：如胸腔積液、氣胸、胸膜高度增厚及粘連、胸壁水腫或高度肥厚、胸壁皮下氣腫。④體質(zhì)衰弱：因發(fā)音較弱而語(yǔ)顫減弱。大量胸腔積液、嚴(yán)重氣胸時(shí)，語(yǔ)顫可消失。

 

　　2．胸膜摩擦感胸膜有炎癥時(shí)，兩層胸膜因有纖維蛋白沉著而變得粗糙，呼吸時(shí)壁層和臟層胸膜相互摩擦而產(chǎn)生震動(dòng)，引起胸膜摩擦感。觸診時(shí)，檢查者用手掌輕貼胸壁，令病人反復(fù)做深呼吸，此時(shí)若有皮革相互摩擦的感覺，即為胸膜摩擦感。胸膜的任何部位均可出現(xiàn)胸膜摩擦感，但以腋中線第5－7肋間隙最易感覺到，臨床意義同胸膜摩擦音。

 

　　考點(diǎn)三肺部叩診

 

　　1．正常肺部叩診音肺部正常叩診音為清音。

 

　　2．肺部定界叩診

 

　?。?）肺下界平靜呼吸時(shí)，右肺下界在右側(cè)鎖骨中線、腋中線、肩胛線，分別為第6、第8、第10肋間水平。左肺下界除在左鎖骨中線上變動(dòng)較大（因有胃泡鼓音區(qū)）外，其余與右側(cè)大致相同。矮胖體型或妊娠時(shí)，肺下界可上移1肋；消瘦體型者，肺下界可下移l肋。臥位時(shí)肺下界可比直立時(shí)升高1肋。病理情況下，肺下界下移見于肺氣腫、腹腔內(nèi)臟下垂；肺下界上移見于肺不張、肺萎縮、胸腔積液、氣胸，以及腹壓增高所致的膈肌上抬（如腹水、鼓腸、肝脾腫大、腹腔腫瘤、膈肌麻痹）。下葉肺實(shí)變、胸膜增厚時(shí)，肺下界不易叩出。

 

　?。?）肺下界移動(dòng)度在叩出肺下界的基礎(chǔ)上，囑病人深吸氣后屏住呼吸，重新叩出肺下界，用筆標(biāo)記之；讓病人稍事休息后，再囑病人深呼氣后屏住呼吸，叩出肺下界，用標(biāo)記之，兩個(gè)標(biāo)記之間的跑離即為肺下界移動(dòng)度。正常人的兩側(cè)肺下界移動(dòng)度為6－8cm。若肺組織彈性減退、胸膜粘連或膈肌移動(dòng)受限，則肺下界移動(dòng)度減小，見于阻塞性肺氣腫、胸腔積液、肺不張、胸膜粘連、肺炎及各種原因所致的腹壓增高。當(dāng)胸腔大量積液、積氣或廣泛胸膜增厚粘連時(shí)，肺下界移動(dòng)度難以叩出。

 

　　3．胸部異常叩診音

 

　?。?）濁音或?qū)嵰粢娪谝韵聨追N情況：①肺組織含氣量減少或消失：如肺炎、肺結(jié)核、肺梗死、肺不張、肺水腫、肺硬化等。②肺內(nèi)不含氣的病變：如肺腫瘤、肺包囊蟲病、未穿破的肺膿腫等。③胸膜腔病變：如胸腔積液、胸膜增厚粘連等。④胸壁疾?。喝缧乇谒[、腫瘤等。

 

　?。?）鼓音產(chǎn)生鼓音的原因是肺部有大的含氣腔，見于氣胸及直徑大于3－4cm的淺表肺大皰、肺空洞，如空洞型肺結(jié)核、液化破潰了的肺膿腫或肺腫瘤。

 

　　（3）過清音為介于鼓音和清音之間的音響，見于肺內(nèi)含氣量增加且肺泡彈性減退者，如肺氣腫、支氣管哮喘發(fā)作時(shí)。

 

　　考點(diǎn)四呼吸音聽診

 

　　1．正常呼吸音

 

　?。?）支氣管呼吸音正常人在喉部、胸骨上窩、背部第6頸椎至第2胸椎附近均可聽到，如在肺部其他部位聽到支氣管呼吸音則為病理現(xiàn)象。

 

　?。?）肺泡呼吸音此為氣體進(jìn)出肺泡產(chǎn)生的聲音，正常人在肺部任何區(qū)域都可聽到。

 

　?。?）支氣管肺泡呼吸音正常人在胸骨角附近，肩胛間區(qū)的第3、4胸椎水平及右肺尖可以聽到，如在肺部其他部位聽到則為病理現(xiàn)象。

 

　　2．病理性呼吸音

 

　　（1）病理性肺泡呼吸音①肺泡呼吸音減弱或消失：可為雙側(cè)、單側(cè)或局部的肺泡呼吸音減弱或消失，由進(jìn)入肺泡內(nèi)的空氣量減少或聲音傳導(dǎo)障礙引起。常見于呼吸運(yùn)動(dòng)障礙，如全身衰弱、呼吸肌癱瘓、腹壓過高、胸膜炎、肋骨骨折、肋間神經(jīng)痛等；呼吸道阻塞，如支氣管炎、支氣管哮喘、喉或大支氣管腫瘤等；肺順應(yīng)性降低，可使肺泡壁彈性減退，充氣受限而使呼吸音減弱，如肺氣腫、肺淤血、肺間質(zhì)炎癥等；胸腔內(nèi)腫物，如肺癌、肺囊腫籌，因肺組織受壓，空氣不能進(jìn)入肺泡或進(jìn)入肺泡減少引起；胸膜疾患，如胸腔積液、氣胸、胸膜增厚及粘連等，由于胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)受限，均可使肺泡呼吸音減弱。②肺泡呼吸音增強(qiáng)：與呼吸運(yùn)動(dòng)及通氣功能增強(qiáng)，進(jìn)入肺泡的空氣流量增多有關(guān)。雙側(cè)肺泡呼吸音增強(qiáng)見于運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)癥；肺臟或胸腔病變使一側(cè)或一部分肺的呼吸功能減弱或喪失，則健側(cè)或無(wú)病變部分的肺泡呼吸音可出現(xiàn)代償性增強(qiáng)。

 

　?。?）病理性支氣管呼吸音主要見于肺組織實(shí)變，如大葉性肺炎實(shí)變期等；肺內(nèi)大空洞，如肺結(jié)核、肺膿腫、肺癌形成空洞時(shí)；壓迫性肺不張，見于胸腔積液、肺部腫塊等使肺組織受壓發(fā)生肺不張時(shí)。

 

　?。?）病理性支氣管肺泡呼吸音常見于肺實(shí)變區(qū)域較小且與正常肺組織摻雜存在，或肺實(shí)變部位較深并被正常肺組織所遮蓋。

 

　　考點(diǎn)五啰音聽診

 

　　1．干啰音由氣流通過狹窄的支氣管時(shí)發(fā)生漩渦，或氣流通過有黏稠分泌物的管腔時(shí)沖擊黏稠分泌物引起的震動(dòng)所致。

 

　?。?）聽診特點(diǎn)①吸氣和呼氣都可聽到，但常在呼氣時(shí)更加清楚，因?yàn)楹魵鈺r(shí)管腔更加狹窄。②性質(zhì)多變且部位變換不定，如咳嗽后可以增多、減少、消失或出現(xiàn)，多為黏稠分泌物移動(dòng)所致。③音調(diào)較高，每個(gè)音響持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。④幾種不同性質(zhì)的干啰音可同時(shí)存在。⑤發(fā)生于主支氣管以上的干啰音，有時(shí)不用聽診器都可以聽到，稱喘鳴，可分為鼾音、哨笛音等。鼾音是由氣流通過有粘稠分泌物的較大支氣管或氣管時(shí)發(fā)生的振動(dòng)和移動(dòng)所產(chǎn)生，為一種粗糙的、音調(diào)較低的、類似熟睡時(shí)的鼾聲的干啰音。哨笛音為氣流通過狹窄或痙攣的小支氣管時(shí)發(fā)生的一種高音調(diào)的干啰音。有的似吹口哨或吹笛聲，稱為哨笛音；有的呈咝咝聲，稱為飛箭音。

 

　　（2）臨床意義干啰音是支氣管有病變的表現(xiàn)。如兩肺都出現(xiàn)干啰音，見于急慢性支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管肺炎、心源性哮喘等。局限性干啰音是由局部支氣管狹窄所致，常見于支氣管局部結(jié)核、腫瘤、異物或黏稠分泌物附著。局部而持久的干啰音見于肺癌早期或支氣管內(nèi)膜結(jié)核。

 

　　2．濕啰音（水泡音）濕啰音是因?yàn)闅獾?、肺泡或空洞?nèi)有較稀薄的液體（滲出物、黏液、血液、漏出液、分泌液），呼吸時(shí)氣流通過液體形成水泡并立即破裂時(shí)所產(chǎn)生的聲音，很像用小管插入水中吹氣時(shí)所產(chǎn)生的水泡破裂音，故也稱水泡音。

 

　　（1）聽診特點(diǎn)①吸氣和呼氣都可聽到，以吸氣終末時(shí)多而清楚，因吸氣時(shí)氣流速度較快且較強(qiáng)，吸氣末氣泡大，容易破裂，常有多個(gè)水泡音成串或斷續(xù)發(fā)生。②部位較恒定，性質(zhì)不易改變。③大、中、小水泡音可同時(shí)存在。④咳嗽后濕啰音可減少、增多或消失。

 

　　（2）臨床意義濕啰音是肺與支氣管有病變的表現(xiàn)。濕啰音兩肺散在性分布，常見于支氣管炎、支氣管肺炎、血行播散型肺結(jié)核、肺水腫；兩肺底分布，多見于肺淤血、肺水腫早期及支氣管肺炎；一側(cè)或局限性分布，常見于肺炎、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫、肺癌及肺出血等。