8月湖南湘潭產(chǎn)婦因羊水栓塞死亡曾在網(wǎng)上引起軒然大波，長(zhǎng)期以來(lái)醫(yī)患關(guān)系的緊張現(xiàn)狀再度暴露在國(guó)人面前。不少網(wǎng)民都表達(dá)了對(duì)醫(yī)生和醫(yī)院服務(wù)的不滿，仿佛他們目睹了在湘潭婦幼保健院發(fā)生的一切。同時(shí)也有一些知識(shí)精英階層竭力維護(hù)醫(yī)生，指責(zé)醫(yī)鬧。很多醫(yī)生則似乎已對(duì)醫(yī)患關(guān)系的改善不再抱有信心。

　　醫(yī)患關(guān)系的緊張，一般認(rèn)為媒體的不公正報(bào)道和輿論的馬太效應(yīng)導(dǎo)致了這一現(xiàn)象。該現(xiàn)象實(shí)質(zhì)上反映了醫(yī)患之間信任度的不斷下降。既然涉及信任問(wèn)題，那不妨從“信任”本身說(shuō)開去。“信任”這一主題是最近幾十年人文科學(xué)中的顯學(xué)。“信任”也被普遍認(rèn)為是除物質(zhì)資本和人力資本之外決定一個(gè)國(guó)家經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)和社會(huì)進(jìn)步的主要社會(huì)資本。信任可以分為多種，從大的層次而言主要可以分為兩類，分別是社會(huì)信任和政治信任。醫(yī)患之間的信任即屬于社會(huì)信任。高信任度社會(huì)與低信任度社會(huì)相比，好處是顯而易見的——更低的交易成本，更和諧的人際關(guān)系，更多的安全感，等等。那么一個(gè)社會(huì)信任度的高低是怎么決定的呢？對(duì)此，有人類學(xué)、文化學(xué)、歷史學(xué)等不同角度的解釋，如美國(guó)知名日裔學(xué)者福山就認(rèn)為，華人社會(huì)過(guò)于依賴血緣關(guān)系建立信任，因此往往屬于低信任度社會(huì)。不過(guò)，福山也承認(rèn)，這種文化范疇的解釋只是補(bǔ)充性的。信任的真正來(lái)源，是制度經(jīng)濟(jì)學(xué)層面的：重復(fù)博弈導(dǎo)致信任——追求長(zhǎng)期利益的不同群體，在互相試探后發(fā)現(xiàn)合作對(duì)雙方都有利，于是產(chǎn)生了信任。

　　所以，醫(yī)患之間要產(chǎn)生信任，說(shuō)起來(lái)其實(shí)很簡(jiǎn)單。只要醫(yī)生治好了患者的病，然后收取令雙方都能滿意的報(bào)酬，這就是一次效果良好的博弈，多次重復(fù)之后，醫(yī)患間就會(huì)產(chǎn)生信任，好處是交易成本大大降低，交易速度加快，頻次增多，這當(dāng)然對(duì)各方都有利。但實(shí)際中的醫(yī)患博弈模型卻比這復(fù)雜得多，經(jīng)濟(jì)學(xué)家告訴我們，影響重復(fù)博弈中人們選擇的因素主要可以歸納為三個(gè)：一是支付函數(shù)的確定，這一般與游戲規(guī)則如法律和制度有關(guān)；第二是當(dāng)事人的偏好，例如人們對(duì)將來(lái)的重視程度、耐心等；第三，也是更重要的是信息結(jié)構(gòu)，即雙方所知道的有關(guān)對(duì)方行動(dòng)的信息。

　　然而，在醫(yī)患博弈的模型中，第二、第三點(diǎn)存在著天然的難題：患者對(duì)自己的病情高度重視，耐心程度低，而醫(yī)生要面臨多個(gè)病人，對(duì)單個(gè)患者的投入程度有限，更重要的是醫(yī)療效果往往是不可控的，一些疑難雜癥或者概率性的現(xiàn)象（如羊水栓塞）很難應(yīng)對(duì)，這與患者的期望背道而馳；而在信息不對(duì)稱方面，醫(yī)患之間的信息差距幾乎是所有博弈組合中最大的，不管是治療方案還是所需要花費(fèi)的金額，基本上患者只能聽醫(yī)生的。再加上醫(yī)療事故鑒定等方面法律和制度的滯后或缺位，重復(fù)博弈很難達(dá)到理想的效果，醫(yī)患間信任的建立就殊為困難。

　　要改變這一局面，就要在促進(jìn)增加、改善重復(fù)博弈上想辦法。普通的辦法就包括提高民眾醫(yī)療常識(shí)，提升醫(yī)療透明度，以及建立更為公正的事故鑒定機(jī)構(gòu)等等。不過(guò)，這些都是具體手段方面的，更好的辦法，應(yīng)該是讓博弈主體能夠更加主動(dòng)、積極地去進(jìn)行并改進(jìn)重復(fù)博弈，如此一來(lái)辦法不用別人去想，博弈各方自然能找到增進(jìn)信任的辦法。

　　那如何讓博弈主體發(fā)揮自己的作用呢？一些研究證實(shí)，發(fā)達(dá)的社團(tuán)組織(如宗教團(tuán)體、商會(huì))，以及大量的中介組織有助于信任的建立。這是因?yàn)椋环矫?，個(gè)人的生命有限，而組織在某種程度上延續(xù)了個(gè)人的生命，從而使很多一次性博弈能夠匯集成重復(fù)博弈；另一方面，團(tuán)體的結(jié)成有助于信譽(yù)的鞏固，因?yàn)橐坏┯腥似茐牧藞F(tuán)體的信譽(yù)，整個(gè)團(tuán)體其他成員的信譽(yù)也受到了損害，從而使得團(tuán)體會(huì)對(duì)其個(gè)人的行為進(jìn)行約束，而如果是個(gè)人間進(jìn)行博弈的話，由于采取機(jī)會(huì)主義的行為成本較低，“不守規(guī)矩”的行為便會(huì)大量出現(xiàn)。所以，培育醫(yī)生組織和患者組織，是增強(qiáng)醫(yī)患間重復(fù)博弈的重要方法。并且，團(tuán)體之間的博弈更嚴(yán)肅、更講規(guī)則、更權(quán)威、更有約束性，如果有第三方損害了團(tuán)體的信譽(yù)，團(tuán)體也更有能力維護(hù)自己的信譽(yù)。

　　例如，香港的病人權(quán)益協(xié)會(huì)就是一個(gè)運(yùn)作得很好的患者團(tuán)體，歷史悠久，信譽(yù)良好，處理過(guò)很多醫(yī)療疏忽的案件，為病人爭(zhēng)取索償及和解，每年轉(zhuǎn)介數(shù)十宗案件給有關(guān)法律人士跟進(jìn)。而反觀內(nèi)地，罕有患者能夠團(tuán)結(jié)起來(lái)為自己爭(zhēng)取利益，即便能湊在一起，也很難稱得上是一個(gè)有序的組織。多數(shù)患者在對(duì)醫(yī)療結(jié)果感到不滿的時(shí)候，基本只能自己想辦法，出格點(diǎn)的便形成各種“鬧”——自己鬧，家屬鬧，甚至雇傭?qū)I(yè)的醫(yī)鬧人員。而醫(yī)生這邊雖然結(jié)成了一些專業(yè)團(tuán)體，但能量還很不夠，也缺乏有序的組織形態(tài)，以發(fā)出清晰而明確的聲音。更多情況下，醫(yī)患矛盾是在官方主導(dǎo)的維穩(wěn)思路下被解決的。這種解決辦法，往往著眼于“顧大局”、“消除影響”、“息事寧人”。其結(jié)果就是，醫(yī)患矛盾的解決成本非常高，對(duì)于重復(fù)博弈示范作用并不大。

　　社會(huì)中層組織的缺失和欠發(fā)達(dá)，讓人們的不滿不容易有序表達(dá)，從而錯(cuò)失良性重復(fù)博弈、讓不同人群間建立信任的機(jī)會(huì)。而與此同時(shí)，由市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)推動(dòng)的企業(yè)之間、企業(yè)和消費(fèi)者之間的重復(fù)博弈，使得商業(yè)領(lǐng)域的社會(huì)信任在中國(guó)已經(jīng)有長(zhǎng)足發(fā)展。相比之下，另外一些領(lǐng)域的社會(huì)信任仍處在較低水平，甚至有些時(shí)候老人在街邊摔倒人們都不敢?guī)头?，這不得不引人深思。