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糖尿病合并高血壓患者,如何選擇降壓藥?

2018-03-30 來源:醫(yī)學之聲  標簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:糖尿病合并高血壓,如血壓>150/100mmHg應直接啟動兩種或兩種以上藥物聯(lián)合治療,推薦ARB+長效CCB口服,如果血壓仍不達標,可再聯(lián)合噻嗪類利尿劑或β-受體阻滯劑。

由于有相似的發(fā)病因素,糖尿病、高血壓常相互并存、互為影響。研究顯示,高血壓人群中55.9%合并糖代謝異常,而糖尿病人群中58%合并高血壓。

糖尿病和高血壓都是心血管事件和死亡的重要“推手”,二者并存時動脈粥樣硬化性心血管疾病的風險進一步增高,其危害是1+1>2。一方面血糖調節(jié)更加困難,另一方面大血管和微血管病變的風險更高。
 
糖尿病合并高血壓的降壓治療
 
數(shù)據(jù)顯示,35%-75%的糖尿病并發(fā)癥與高血壓相關。UKPDS研究顯示,強化降壓比強化降糖獲益更多,在糖尿病患者中降壓至少與降糖同樣重要,甚至更重要。
 
2010版中國2型糖尿病防治指南認為,糖尿病合并高血壓患者嚴格控制血壓的目的是,最大限度地減少靶器官損害,降低心血管疾病和死亡危險。
 
1、血壓控制的目標
 
較早的指南JNC7建議,糖尿病合并高血壓血壓的控制目標應<130/80
 
mmHg,K/DOQI和ADA也一直認為,CKDl~4期糖尿病合并高血壓患者血壓的控制目標應<130/80mmHg。但其后的2009-2014年間,歐美國家有學者認為并無可靠證據(jù)證實此目標值可為糖尿病患者帶來更多獲益,因此建議放寬其血壓控制目標為<140/90mmHg。其中的代表JNC8建議,對小于<60歲者,無論有沒有糖尿病和慢性腎病,降壓目標值為<140/90mmHg。
 
此后又認為,雖然<130/80mmHg目標缺乏充分證據(jù),但也并無證據(jù)表明這一目標會對患者產生不利影響。而糖尿病患者的血壓控制普遍不足,因此最近更新的多部指南對于血壓的控制策略又趨于嚴格。比如2014年日本高血壓指南、2015年臺灣高血壓指南和加拿大高血壓指南、近日更新的美國內分泌醫(yī)師協(xié)會(AACE)與美國內分泌學會(ACE)共識均建議糖尿病合并高血壓患者血壓的目標值為<130/80mmHg。
 
我國指南推薦的降壓目標是<140/90mmHg,對年輕患者或合并腎病者的血壓控制目標為<130/80mmHg。我國是卒中高發(fā)地區(qū),嚴格控制血壓對于降低卒中發(fā)病風險具有重要意義,因此若糖尿病患者耐受性良好,應將其血壓控制在130/80mmHg以下。
 
總而言之,國內外相關指南對糖尿病合并高血壓患者的血壓控制目標值為<130/80mmHg,推薦基本一致。
 
2、降壓藥物的選擇
 
對糖尿病合并高血壓患者的血壓控制首先進行生活方式的干預,干預措施主要為健康教育、合理飲食、規(guī)律運動、戒煙限鹽、控制體重、心理平衡等。如生活方式干預3個月后血壓不能達標,或初診時血壓即≥140/90mmHg,即應開始藥物治療。
 
目前臨床使用的降壓藥主要分為六類:ACEI(普利類)、ARB(沙坦類)、CCB(地平類)、β-受體阻滯劑、噻嗪類利尿劑和α-受體阻滯劑,其中前五類均可作為糖尿病患者的一線降壓藥物。
 
在藥物選擇上,除考慮降壓的療效外,還應考慮有無靶器官保護作用,能否降低大血管及微血管并發(fā)癥,藥物對糖代謝有無影響等。ACEI/ARB可以延緩糖尿病腎病與視網膜病變的進展,故應首先選用。
 
ASH糖尿病合并高血壓的治療建議為:所有糖尿病合并高血壓患者均應給予ACEI或ARB起始治療,以最大限度地降低心-腎終點事件,ACEI或ARB應在治療一個月內加至達標所需最大的劑量。而ADA糖尿病伴高血壓的治療建議為高血壓的治療方案必須包括ACEI或ARB。
 
ACEI與ARB聯(lián)合使用,降壓療效增加不明顯,但致高血鉀等的副作用卻明顯增加,故目前不建議二者合用。ACEI類藥物有干咳等副作用,高血鉀及血肌酐升高的發(fā)生率也明顯高于ARB類藥物,故目前多選用后者。
 
糖尿病合并高血壓,如血壓>150/100mmHg應直接啟動兩種或兩種以上藥物聯(lián)合治療,推薦ARB+長效CCB口服,如果血壓仍不達標,可再聯(lián)合噻嗪類利尿劑或β-受體阻滯劑。
 
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