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院內ST段抬高型心肌梗死如何管理?這十大要點要牢記!

摘要:研究發(fā)現(xiàn),超過半數(shù)的院內STEMI是因為臨床狀態(tài)的改變(如精神狀態(tài)、低血壓、呼吸窘迫等)而采集心電圖診斷,僅1/3患者出現(xiàn)胸痛、呼吸困難或心悸。同時,約20%的患者是在發(fā)現(xiàn)心肌損傷標記物升高后,行心電圖檢查發(fā)現(xiàn)STEMI。

院內ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是較為獨特的臨床組成部分,與院外發(fā)生的STEMI有不同的流行病學、發(fā)病率和臨床轉歸,這一問題在近十年才逐漸得到重視并深入研究。由于缺乏院內STEMI診斷的標準定義,在一定程度上導致各機構報告的發(fā)病率、治療以及臨床結局相差甚遠。雖然多數(shù)醫(yī)院已建立了完善的院外STEMI救治體系,但很少有醫(yī)院同樣建立了高效的院內STEMI救治體系。近日,美國院內STEMI醫(yī)療質量改善專家組在JAMACardiol上對此進行了詳細闡述。

院內STEMI發(fā)病率難以準確評估
 
由于缺少院內STEMI的標準定義,以及受到已發(fā)表文章中納入或排除住院患者的限制,無法準確評估院內STEMI的發(fā)病率。研究發(fā)現(xiàn),住院患者STEMI的發(fā)生率為非住院患者的40~50倍。
 
目前最大的一項研究納入303家醫(yī)院的62021例STEMI患者,其中有4.9%發(fā)生在非急性冠脈綜合征的住院患者中。
 
根據(jù)既往研究報道,院內STEMI的發(fā)生率為0.018%~0.034%。美國社區(qū)醫(yī)院每年約有3400萬住院患者,據(jù)此估計,約有萬余例患者住院期間發(fā)生STEMI。
 
院內STEMI患者情況更為復雜
 
院內STEMI的多數(shù)病因同樣為動脈粥樣硬化血栓形成,其他常見病因包括支架內血栓、心肌病、自發(fā)冠脈夾層、冠脈栓塞、低血壓、藥物引起的血管痙攣。
 
相比于院外STEMI患者,院內STEMI患者年齡更大,且女性多見。此外,還有較多合并癥,如高血壓、糖尿病、心衰、慢性腎臟病、已知冠心病病史、周圍血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、轉移性腫瘤和心臟瓣膜病等。
 
同時,存在凝血障礙或溶栓禁忌證者更為常見。外科術后兒茶酚胺水平升高,促凝物質水平增加,增加血小板聚集,增加院內STEMI的發(fā)生率,研究發(fā)現(xiàn),院內STEMI患者中,8%~57%的患者有外科手術史。
 
研究發(fā)現(xiàn),超過半數(shù)的院內STEMI是因為臨床狀態(tài)的改變(如精神狀態(tài)、低血壓、呼吸窘迫等)而采集心電圖診斷,僅1/3患者出現(xiàn)胸痛、呼吸困難或心悸。同時,約20%的患者是在發(fā)現(xiàn)心肌損傷標記物升高后,行心電圖檢查發(fā)現(xiàn)STEMI。
 
結合以往研究報道,出現(xiàn)以下情況需立刻完善心電圖檢查,警惕院內STEMI:生命體征變化或低血壓、心電遙測的改變、心肌損傷標記物水平升高、呼吸窘迫、精神狀態(tài)改變等。
 
院內STEMI診治延遲三大主因
 
由于院內STMEI的癥狀不典型,且多數(shù)發(fā)生在非心臟科,因此,醫(yī)務人員對心電圖檢查不重視或不能正確解讀異常心電圖,且醫(yī)院無規(guī)范的院內STEMI救治流程,從而延誤治療。
 
研究顯示,院內STEMI患者從癥狀發(fā)作到首份心電圖檢查的平均時間為41min,從心電圖檢查到目標器械的平均時間為129min,而院外STEMI的平均時間為60min。
 
在轉歸方面,院內STEMI患者更容易出現(xiàn)出血并發(fā)癥和心原性休克。研究顯示,其院內死亡率為8%~66%,為院內非STEMI患者的6.5倍,院外STEMI患者的10倍。
 
結合以往研究,院內STEMI診治延遲的原因主要有:非心內科或心外科發(fā)病,醫(yī)師早期識別意識差;院內STEMI癥狀不典型,且部分外科手術術后患者為鎮(zhèn)靜狀態(tài),不能及時告知醫(yī)師主訴;存在復雜合并癥。主要救治延遲體現(xiàn)包括:行心電圖不及時、不能快速識別心電圖以及STEMI救治流程激活延遲。
 
因此,STEMI治療團隊或心導管室應借鑒處理急診心梗患者流程給予快速有效治療。
 
美國醫(yī)療質量改善專家組:
 
院內STEMI管理要點
 
1院內STEMI在臨床上很獨特,其流行病學、發(fā)病率和結局均與院外STEMI不同。
 
2院內STEMI的患者通常年齡更大,合并癥更多,且凝血障礙以及抗凝和溶栓禁忌證更為常見。
 
3院內STEMI患者很少出現(xiàn)典型心絞痛癥狀。
 
4由于臨床表現(xiàn)不典型,經(jīng)常導致STEMI診治延誤。僅34%~71%的院內STEMI患者行冠脈造影,22%~56%的患者行經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)。
 
5院內STEMI治療延誤主要集中在三個方面:心電圖采集、心電圖判讀以及STEMI管理流程延誤。
 
6院內STEMI的標準定義為院內新發(fā)ST段抬高或ST段抬高同時伴有以下任何一項:
 
心肌損傷標記物水平的升高;
 
血管造影可見冠脈血栓、冠脈栓塞、冠脈痙攣、自發(fā)內膜剝離、支架血栓、TIMI血流1級或ST段抬高區(qū)域相關的明顯的冠脈血管閉塞;
 
癥狀發(fā)作與嚴重缺血一致;
 
突然出現(xiàn)無法解釋的血液動力學惡化(如低血壓或新發(fā)肺水腫);
 
超聲心動圖顯示與ST段抬高區(qū)域相對應心室壁活動異常。
 
7可從以下幾個方面改善診治:對于血液動力學紊亂或出現(xiàn)其他急性心梗征象的患者盡快行心電圖檢查,并盡快解讀和判斷,同時立即開通院內STEMI治療通道。
 
8對于送至急診科以及確診STEMI的患者,應盡快移交至STEMI團隊或導管室。
 
9醫(yī)療質量改善相關項目或計劃有助于加快STEMI診治流程并改善患者轉歸。
 
10建立國家系統(tǒng)性績效措施或有助于改善院內STEMI患者醫(yī)療質量。
 
建立國家系統(tǒng)性績效措施
 
或可改善院內STEMI醫(yī)療質量
 
幾項院內STEMI醫(yī)療質量改善相關項目報告提出,通過相應改善,院內STEMI患者可獲得更好的、更及時的救治并改善患者轉歸。其中一項報告指出,院內STEMI患者從癥狀發(fā)作到目標器械時間縮短72%;另一項報告指出,院內STEMI的數(shù)量增加超過1倍,且?guī)缀?00%進行了心導管檢查,73%的患者進行了PCI治療。
 
院內STEMI醫(yī)療質量改善措施包括:加強衛(wèi)生保健系統(tǒng)或醫(yī)院的教育措施,以提高醫(yī)務人員(醫(yī)生、護士和心電圖技術人員)對院內STEMI的認知,實現(xiàn)迅速診斷、分流和治療;急性心梗心電圖的快速識別、STEMI的快速診斷和危險分層;醫(yī)院各方學習、認可院內STEMI診治流程,以縮短再灌注治療時間;建立院內STEMI治療和預后記錄,以評估療效并指導下一步改進措施。
 
為了強調院內STEMI的重要性,美國心臟病學會要求醫(yī)院制定住院患者胸痛的反應過程。建立國家系統(tǒng)性績效措施可作為改善院內STEMI的動力,或有助于改善院內STEMI患者醫(yī)療質量。
 
 
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