目前，我國胸痛中心和卒中中心已紛紛在急診科及急救中心落地。SAP的治療也時刻強調時間觀念，也應將急救理念納入早期SAP的救治中。然而長久以來，一直有三座大山橫亙在SAP治療的面前：治療時間長、治療費用高、死亡率高。經過幾個世紀的努力，SAP治療已有極大的改善，總體救治成功率已達85%~90%，但仍有相當一部分患者尚未得到有效救治。多學科（MD）治療理念的提出將成為提高治愈率的關鍵。

一站式無縫”急救模式

MD模式下的強化治療方案具有三方面特點：（1）時間依從性：須強調黃金1h，從院前急救開始，對患者爭分奪秒；（2）統(tǒng)籌性：具備3R（合理救治病房、治療策略、合理實施順序）原則；（3）目標性：強化治療時間窗、強化治療措施的療效需達標。

SAP的“強化治療方案”包括急性反應期處理方案和感染期處理方案。發(fā)病72h內，必須在限定時間內啟動和（或）完成8項治療措施：明確診斷、處理病因、液體復蘇、降低腹腔內壓力、腸道保護、盡早啟動腸內營養(yǎng)、臟器功能支持以及抗菌藥的早期應用。這8項治療措施中包含了MD的治療理念，如果能將這一理念貫穿始終，SAP的救治成功率將能達到95%以上。但大部分患者錯過了早期救治的最佳時機，對72h內沒有得到規(guī)范化治療的SAP患者，后續(xù)的救治非常困難。

筆者醫(yī)院采用“一站式無縫”急救模式，對于發(fā)病72h內的AP均在ICU內觀察至發(fā)病后72h，之后根據(jù)疾病嚴重程度盡快轉移至合適病房。搶救室承擔著Pre-ICU的職責，主要負責診斷與鑒別診斷、液體復蘇、抗炎癥反應、疏通腸道以及臟器功能維護。ICU病房承擔72h內延伸急救的職責，負責緊急處理病因、臟器功能維護、啟動抗感染措施、營養(yǎng)支持、復雜腹腔感染的綜合處理。Post-ICU內的患者，以胰腺疾病專業(yè)人員為主。沒有復雜腹腔感染的SAP患者，可送至外科病房治療。

急性反應期的強化治療

診斷

目前急診科對AP的診斷仍存在一定的誤診率。CT檢查在確診AP的過程中是必需的。注意鑒別“假性重癥急性胰腺炎”。

診斷膽源性SAP需同時滿足3項：發(fā)病72h內，總膽紅素和（或）轉氨酶升高；影像學依據(jù)；排除其他病因。在患者同時具有膽源性SAP和高脂血癥性SAP特征時，可檢測降鈣素原（PCT）進一步區(qū)分。確診后及時進行膽源性胰腺炎（ABP）分型，對非梗阻型進行非手術治療；梗阻型采用經內鏡逆行性胰膽管造影術（ERCP）和留置鼻膽管行膽道引流。對于非完全梗阻型ABP的治療，目前還未達成一致。當無條件行內鏡治療時，應急診行經皮經肝膽囊穿刺置管引流術。

控制性液體復蘇策略

液體復蘇在SAP的治療過程中非常重要，在搶救室中即應開始。液體復蘇可分為擴容、調分布和復蘇終點（發(fā)病72h內）。擴容時輸液速率為5~10ml·kg-1·h-1；晶、膠體2:1。每4h評估1次，滿足以下其中2項或以上擴容達標：平均動脈壓（MAP）65~85mmHg；尿量≥1ml·kg-1·h-1；心率≤120次/min；紅細胞比容（HCT）30%~35%。達標時間為入院24h內達到，且無需機體恢復到正常生理狀態(tài)，可允許機體有代償過程。

擴容達標后應迅速調整體液分布，提高組織細胞氧攝取率；清除第三間隙的體液，膠體換晶體?？梢砸匀硌装Y反應綜合征（SIRS）消失為復蘇的終點，雖然這一點尚存爭議，但很適合臨床上控制整個第三間隙的體液和防止由于胰腺局部液體積聚所致的感染。

發(fā)?。?2h的延遲液體復蘇，擴容后會發(fā)生嚴重毛細血管滲漏和器官功能障礙，須行快速大容量擴容，但會導致肺水腫、心衰、急性腹腔間隔室綜合征（ACS）的發(fā)生，此時只能采用有創(chuàng)機械通氣并行微創(chuàng)置管引流。

ACS的處理

ACS分為脹氣型和液體型，處理原則為血液濾過、疏通腸道、負水平衡、外科干預、使用鎮(zhèn)痛肌松藥物。

外科干預時注意，如條件滿足，一定要行開腹手術。除非包膜下有積液，原則上不可打開胰包膜。

抗菌藥的應用與選擇策略

原則上不預防性使用抗菌藥，但據(jù)統(tǒng)計，患者從腹痛開始到第一家醫(yī)療機構就診的平均時間為16~18h，而此時大部分膽源性SAP患者已發(fā)生感染，因此在這時應用的抗菌藥已不是預防性質的。

據(jù)病因、疾病嚴重度和PCT分級選擇抗菌藥。輕度AP不使用抗菌藥。膽源性胰腺炎時體內PCT升高，中度AP使用喹諾酮類和甲硝唑或頭孢哌酮與甲硝唑；重度AP時使用碳青霉烯類，1周后感染未控制則加抗陽性球菌的抗菌藥。高脂血癥胰腺炎時體內PCT不高，中度AP可不給抗菌藥；重度AP時使用三代頭孢聯(lián)合甲硝唑。

臟器功能與早期營養(yǎng)

首先，控制和緩解SIRS?？山o予廣譜蛋白酶抑制劑，如烏司他丁、大承氣湯等，也可進行皮硝腹部外敷、針灸等治療。血液濾過則一定要在發(fā)病72h內進行，超過72h，除非發(fā)生腎功能衰竭，一般不再接受血液濾過。SAP采取間斷短時血液濾過，暴發(fā)性胰腺炎采取高流量持續(xù)血液濾過。休克患者盡早機械通氣，堅持“早上（呼吸機）早下（呼吸機）的理念”，即在經過6h的液體復蘇或治療后仍不能緩解呼吸功能異常，應接受有創(chuàng)機械通氣。

早期SAP患者如并發(fā)腎功能衰竭，后期死亡率極高，因此，對腎臟功能維護十分重要。但也不要輕易將患者少尿的癥狀定義為急性腎功能衰竭（ARF），一旦誤診過度限制補液將危及患者生命。接診患者30min內，通過補液試驗完成腎前性和腎性少尿的鑒別診斷。一旦診斷為ARF，則必需積極預防感染期內腹腔大出血。預防措施包括：給予維生素C10~30g/d和烏司他丁＞90萬U/d，至少持續(xù)2周；圍術期應用1周；若停用后再發(fā)出血，則繼續(xù)應用。迄今，該方法已挽救了眾多患者的生命。另外，應控制ARF患者血肌酐＜300μmol/L，超過這一數(shù)值，必須進行血液透析。

內分泌功能的維護，原則上早期不建議使用甲狀腺激素替代，除非FAP。

首先疏通腸道，在發(fā)病后3~5d內啟動腸內營養(yǎng)，不建議48h內啟動。

感染期強化治療

一旦疑似感染應立即啟動診斷流程?；颊吡⒓唇邮芷綊吆驮鰪奀T檢查，確定感染指標，確定所有可能的微生物學證據(jù)，目前也可通過基因測序快速得到結果。應在24h內確診感染原及是否存在Sepsis和感染性休克。確定是否腹腔或后腹膜胰腺壞死所致感染，不可與其他部位的感染混淆。一旦發(fā)生感染性休克，應啟動控制性液體復蘇并保護臟器功能。

病程＜4周，強化治療48h后無法控制的腹腔和后腹膜感染需外科介入。病程≥4周，在24h內進行外科干預，包括各種微創(chuàng)引流或直接開腹手術引流。據(jù)引流液涂片和微生物學證據(jù)應用抗菌藥。

如出現(xiàn)嚴重控制持續(xù)炎癥-免疫抑制分解代謝綜合征（PICS）狀態(tài)，應即刻啟動血液濾過，1~2次，治療劑量＞45ml/kg。同時加用大劑量烏司他丁。注意甲狀腺功能監(jiān)測，如出現(xiàn)蛋白合成功能嚴重異常，應補充甲狀腺素片。

臟器功能維護中尤其強調心臟功能的維護。防止腦水腫；降低肺部感染，降低缺氧和防止中性粒細胞的肺內浸潤；預防毛細膽管炎；防止感染性腎衰；預防二重感染和盡快再次啟動腸內營養(yǎng)。