在公立醫(yī)院改革的背景下，醫(yī)療服務績效管理越來越成為醫(yī)院管理的關鍵問題。新醫(yī)改政策實施以后，隨著醫(yī)療信息化的建設和完善，完整的醫(yī)療信息化服務生態(tài)體系逐步建立，這樣的醫(yī)療服務綜合平臺不僅可以提供較多的增值服務，也為醫(yī)療服務評價帶來了更好的契機。在此背景下，把握醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的方向，構建科學合理的醫(yī)療服務績效評價體系對于提高醫(yī)療服務水平和質量、降低成本、提升效率、優(yōu)化醫(yī)療服務流程、達到資源優(yōu)化配置具有十分積極的現(xiàn)實意義。

　　一、醫(yī)療質量和安全的關鍵指標及其評價

　　1、非計劃再入院率

　　患者的再入院是醫(yī)院常見的、對患者有害的、對衛(wèi)生保健系統(tǒng)來說又非常昂貴的，通過對再入院率的評價和監(jiān)管，不僅可以提高醫(yī)療服務的質量，加強患者安全，也可以進一步理順衡量醫(yī)院與醫(yī)保之間的協(xié)作。

　　非計劃再入院率是目前國際上普遍使用的評價醫(yī)療服務質量的重要指標，降低再入院率已經(jīng)成為近年來臨床和衛(wèi)生管理部門的重點研究方向。美國聯(lián)邦醫(yī)療保險研究顯示每5個醫(yī)療保險受益人中，有一個會產(chǎn)生30天內再入院的情況，所產(chǎn)生的費用達到將近1.8億美元。美國聯(lián)邦醫(yī)療保險2004年支付的再入院患者帶來的費用占到了總支出的16.96%。實際上，再入院的發(fā)生不僅加重了患者和社會的醫(yī)療負擔，同時也降低了患者的生活質量，并且有時甚至會危及患者的生命。

　　2、對再入院率的評價

　　在醫(yī)療服務質量管理方面，國際醫(yī)療質量指標體系是美國績效科學研究中心研發(fā)的專門用于評價醫(yī)療機構醫(yī)療質量的臨床指標體系，目前已在全世界范圍內廣泛使用。該體系包括了250多個指標，對急癥性醫(yī)療機構（例如綜合性醫(yī)院）、長期性醫(yī)療機構（例如療養(yǎng)院、護理中心）、精神性醫(yī)療機構（例如精神衛(wèi)生中心）和社區(qū)醫(yī)療保健機構（例如社區(qū)衛(wèi)生服務中心）等進行評價。其中用于評價“急癥性醫(yī)療機構”醫(yī)療質量的基本指標共有21類，因相同或相關疾病非計劃再入院率就包含在其中。加拿大全國衛(wèi)生計劃與發(fā)展辦公室要求將30日內再入院率作為衡量醫(yī)療服務質量的重要標準。美國醫(yī)療及醫(yī)療服務中心(TheCentersMedicare&MedicaidServices，CMS)于2007年開始要求各醫(yī)療機構公開其急性心肌梗死、心臟衰竭及肺炎的所有原因的30日內再入院率，作為其監(jiān)管各醫(yī)院醫(yī)療服務質量的重要標準，目前控制病種又增加了慢性阻塞性肺部疾病、冠狀動脈旁路移植術、髖關節(jié)置換術和膝關節(jié)置換術。

　　3、病例組合指數(shù)

　　目前醫(yī)院在績效評價所用的指標多數(shù)是采用的報表數(shù)據(jù)，包括一些醫(yī)院規(guī)模、醫(yī)療效率和一些粗放的質量指標來進行評價，但這些指標很難反映患者的病情嚴重程度、病種的難度系數(shù)對醫(yī)療服務績效帶來的影響，存在一定的不合理性。評價不同醫(yī)院之間的績效水平、醫(yī)療質量關鍵是如何呈現(xiàn)各醫(yī)療機構收治的患者病情嚴重程度，手術等級不同對醫(yī)療技術的要求也不同。目前大多數(shù)國家都傾向于使用以疾病診斷相關分組為基礎計算的病例組合指數(shù)（casemixindex，CMI），CMI值主要是通過對醫(yī)療服務中的各種相關指標進行風險調整，包括對患者的人口學特征的分析來縮小因病例差異而造成的評價偏差。我國經(jīng)濟發(fā)展快速的地區(qū)已經(jīng)開始采用CMI來開展醫(yī)院管理實踐和績效考核，但這些評價要么只是對少數(shù)的醫(yī)院進行評價，要么只是對三級醫(yī)療機構進行評價，缺乏評價的全面性和規(guī)范性。

　　二、利用再入院率和CMI評價醫(yī)療服務績效面臨的困難和挑戰(zhàn)

　　1、我國對以醫(yī)療服務質量為基礎的醫(yī)院績效評價衡量維度還有待完善

　　再入院率是衡量醫(yī)療服務質量的重要指標，我國對醫(yī)療服務質量的衡量維度是不夠全面的。國家衛(wèi)生計生委發(fā)布的衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒是我國為數(shù)不多的公開發(fā)布的關于醫(yī)院服務質量的指標及結果，年鑒將診斷符合率、醫(yī)院感染率等指標作為服務質量的衡量標準。上述標準反映的是患者在住院當時的醫(yī)療質量，但是對患者在出院后的預后、生活質量并沒有相關評價。

　　2、信息的碎片化導致區(qū)域績效指標信息的不可得或不準確

　　目前對再入院率的研究多數(shù)是以某醫(yī)院為單位的，這會大大低估再入院率的發(fā)生，因為患者再入院時可能會選擇不同的醫(yī)療機構，而目前各醫(yī)院的信息系統(tǒng)獨立運行導致無法追蹤到患者在所有醫(yī)療機構的入院信息，使再入院率不具有可比性。

　　CMI的計算需要至少有患者病案首頁的信息，而目前的信息孤島導致這些信息的不可得或不全面，難以發(fā)揮其在醫(yī)療質量評價上的關鍵意義。2015年發(fā)表在《JAMAPediatrics》上的一項研究結果顯示，如果沒有全面的信息化管理，再入院率成為評價醫(yī)院醫(yī)療質量的一個有效指標將存在挑戰(zhàn)。究其原因，它無法將患者在其他醫(yī)院的再入院情況納入統(tǒng)計，導致很多的再入院病例被遺漏登記，從而低估了再入院率。沒有不同醫(yī)院的再入院數(shù)據(jù)，一所醫(yī)院無法準確掌握患者一定時間內的再入院信息，從而無法進行有意義的院間比較并進行財務上的獎懲。

　　3、疾病編碼的不一致給目前進行全面評價醫(yī)療服務績效帶來挑戰(zhàn)

　　目前還存在各醫(yī)院間疾病編碼不統(tǒng)一導致的信息收集困難，有時發(fā)生在同一所醫(yī)院內的再入院率，因為疾病編碼的問題，無法準備定位患者的再入院情況，有可能把患者歸因為其他疾病的“新入院”。在進行病例組合指數(shù)分析時同樣存在由于疾病編碼不一致所帶來的問題。

　　三、完善醫(yī)療服務績效評價的建議

　　1、發(fā)揮信息化優(yōu)勢，利用國家級醫(yī)療信息平臺進行醫(yī)療服務績效評價

　　隨著醫(yī)療信息化的建設和完善，完整的醫(yī)療信息化服務生態(tài)體系逐步建立，為進行完善的醫(yī)療服務績效評價提供了信息支撐，也為關鍵指標的收集帶來了良好的契機。目前各地都在進行醫(yī)療信息平臺的建設，但為了避免造成區(qū)域信息的阻隔，建議盡快完善國家級醫(yī)療信息平臺的建設，做好“平臺”的應用和醫(yī)院評價工作，既是醫(yī)院發(fā)展和管理的需要，也是衛(wèi)生行政管理工作的需要。醫(yī)院管理者不僅要關注醫(yī)院規(guī)模，更要注重醫(yī)院的內涵建設，關注醫(yī)療質量和服務效率。建立在國際級醫(yī)療信息平臺的醫(yī)療服務績效評價，可以將評價信息與醫(yī)療服務管理結合起來，使其成為醫(yī)療機構管理工作的有效方式。

　　2、將再入院率引入醫(yī)療服務質量的評價指標

　　對醫(yī)療服務質量的評價，需要考核各醫(yī)療機構患者再入院率，同時還要考慮計劃再入院和非計劃再入院的區(qū)別，并根據(jù)患者的人口學特征、疾病的嚴重程度建立再入院率的預測模型，通過大數(shù)據(jù)分析估算各醫(yī)院合理的再入院率水平。

　　3、關注績效評價核心指標，可有效推動分級診療的開展

　　考核再入院率最重要的目的是降低再入院率。對再住院風險高的患者給予特別的出院醫(yī)囑，通過優(yōu)化協(xié)調院內治療與出院后的隨訪和康復可有效降低其再入院的風險。這個特別醫(yī)囑應由醫(yī)護人員與患者及其家屬進行細致的說明和指導，梳理患者下一階段的隨訪和康復所需資源、組織協(xié)調下一階段的隨訪及康復安排、培訓患者及其家屬，并指導患者去不同級別的醫(yī)療機構就診。如果能通過不同級別醫(yī)療機構之間的有效協(xié)助，可有效降低再入院率，是一種自上而下的分級診療的配合和實踐。

　　4、實現(xiàn)以數(shù)量為基礎的購買到以價值為基礎的購買

　　隨著人口老齡化的增加，我國醫(yī)療機構的住院患者年齡結構也在發(fā)生變化，目前的績效考核政策關注縮短平均住院日、提高床位利用率和周轉次數(shù)來提高醫(yī)療服務效率，也帶來了醫(yī)療質量和患者安全方面的隱患，因此，基于信息化建立完善的醫(yī)療服務績效評價勢在必行?！?ldquo;十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》要求公立醫(yī)院控制費用增長，深化以病人為中心的服務理念，持續(xù)提高醫(yī)院管理水平和醫(yī)療服務質量，這實際上也是醫(yī)療服務價值的回歸，促進以數(shù)量為基礎的購買到以價值為基礎的購買的轉變。