一、是哀傷，還是抑郁？

　　2013年DSM-5發(fā)布以來(lái)，包括抑郁癥在內(nèi)的精神疾病的診療發(fā)生了諸多改變，這也體現(xiàn)在了很多病例中。有一位60歲的非裔美國(guó)女性，在其結(jié)婚30多年的丈夫去世7個(gè)月后被子女帶來(lái)就診?；颊呒韧袃纱沃匦砸钟舭l(fā)作（MDEs），過(guò)去對(duì)帕羅西汀治療應(yīng)答良好；然而這次，患者是這樣說(shuō)的：

　　「這次（抑郁發(fā)作）感覺跟之前不一樣：我不想治。我的孩子們?cè)趺淳筒荒茏屛易约弘y過(guò)一會(huì)兒呢？」

　　基于DSM-5，若患者存在典型的抑郁綜合征，鑒別哀傷（grief）和抑郁既不合理也無(wú)必要。另外，研究顯示喪親與其他應(yīng)激生活事件所帶來(lái)的抑郁發(fā)作在臨床表現(xiàn)是高度類似的。

　　針對(duì)這一個(gè)案，真正有用的是接納患者持續(xù)、未能解決的哀傷，并將其作為一線干預(yù)手段——人際治療（IPT）的主要靶點(diǎn)。就臨床特征而言，患者的本次發(fā)作沒有自殺、精神病及致殘/失能的跡象，推薦藥物治療的證據(jù)并不充分。患者對(duì)哀傷治療較為接受，但本次抑郁發(fā)作存在相當(dāng)顯著的愉快感缺失，IPT沒能讓患者緩解。隨后，患者加用了艾司西酞普蘭（最終劑量20mg/d），目前已經(jīng)康復(fù)，IPT的重點(diǎn)也從哀傷轉(zhuǎn)移至角色轉(zhuǎn)換。

　　二、是抑郁癥，還是抑郁發(fā)作？

　　之所以要區(qū)分單相抑郁癥（MDD）和重性抑郁發(fā)作（MDEs），是因?yàn)榍罢呦鄬?duì)比較「純」，而后者則復(fù)雜得多，牽涉到雙相譜系的問(wèn)題，尤其是雙相II型。目前很明確的一點(diǎn)是，雙相II型的真實(shí)發(fā)病率說(shuō)不清道不明，基于癥狀數(shù)量及時(shí)長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)，數(shù)據(jù)相差很大。例如，Angst及其同事開展的經(jīng)典研究顯示，采用寬泛或嚴(yán)格的診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，雙相II型的發(fā)病率可相差5倍以上（2-11%）。事實(shí)上，正在尋求MDD治療的患者中，可能有一半不滿足嚴(yán)格的雙相II型診斷標(biāo)準(zhǔn)，但卻存在很多閾下癥狀。

　　DSM-5一個(gè)有趣的改變?cè)谟卺槍?duì)MDEs增加了「伴混合特質(zhì)」的標(biāo)注，這一標(biāo)注可同時(shí)用于單雙相抑郁發(fā)作。一方面，這些患者并不滿足輕躁狂的診斷標(biāo)準(zhǔn)（陰性）；另一方面，患者存在至少三個(gè)「與抑郁相反」的癥狀（陽(yáng)性）。混合特質(zhì)的標(biāo)注旨在幫助醫(yī)生找到那些日后最有可能轉(zhuǎn)為雙相障礙，以及那些最有可能從心境穩(wěn)定劑治療（單用或與抗抑郁藥聯(lián)用）獲益的MDD患者。

　　藥物治療方面，臨床醫(yī)生對(duì)于傳統(tǒng)的SSRIs及SNRIs已很熟悉。近年來(lái)，一些新上市的抗抑郁藥與傳統(tǒng)的SSRIs及SNRIs的角色有何差別，以及第二代抗精神病藥（SGAs）過(guò)早地出現(xiàn)在抗抑郁治療方案中，都是值得關(guān)注的點(diǎn)。就目前而言，維拉唑酮和伏硫西汀或許不僅僅是所謂的「metoo」藥物，相比于傳統(tǒng)的SSRIs類藥物具有其獨(dú)特性。

　　三、難治性抑郁的治療

　　每個(gè)討論MDD的分會(huì)場(chǎng)中，總會(huì)出現(xiàn)很多難治性抑郁個(gè)案及一系列相關(guān)問(wèn)題。SGAs輔助治療難治性抑郁的療效毋庸置疑：很多安慰劑對(duì)照研究顯示，在抗抑郁藥的基礎(chǔ)上聯(lián)用利培酮、阿立哌唑、奧氮平、喹硫平及依匹哌唑針對(duì)難治性抑郁療效確鑿。問(wèn)題在于，這樣做究竟值不值；如何權(quán)衡療效與代謝副作用的利弊關(guān)系，讓患者安然度過(guò)更長(zhǎng)的治療期，這一問(wèn)題仍很棘手。

　　就我個(gè)人而言，只有在癥狀相當(dāng)嚴(yán)重或急迫時(shí)，才會(huì)較早聯(lián)用SGAs。近期一項(xiàng)研究顯示，針對(duì)罹患難治性抑郁的退伍軍人，聯(lián)用阿立哌唑的療效僅在數(shù)值上優(yōu)于聯(lián)用安非他酮，大部分轉(zhuǎn)歸指標(biāo)上均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而體重增加的風(fēng)險(xiǎn)則要高得多。使用SGA時(shí)密切監(jiān)測(cè)患者體重，這一觀點(diǎn)再?gòu)?qiáng)調(diào)也不為過(guò)。

　　對(duì)于更加難治的難治性抑郁患者，氯胺酮靜脈給藥的問(wèn)題則值得探討。氯胺酮是一種老牌麻醉藥，美國(guó)精神醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)（APA）工作組報(bào)告稱，對(duì)于難治性抑郁患者，使用亞麻醉劑量（40分鐘內(nèi)靜脈輸注0.4-0.5mg/kg）可帶來(lái)快速顯著的抗抑郁療效；單次輸注后療效可維持4-7天，且一般不帶來(lái)擬精神病或解離副作用。氯胺酮治療一周后應(yīng)答率一般為40-60%，且有研究顯示每周1-2次治療即可持續(xù)帶來(lái)收益。

　　這些證據(jù)一出，氯胺酮?？崎T診迅即蓬勃發(fā)展。然而，長(zhǎng)期使用氯胺酮的療效及安全性究竟如何，目前尚說(shuō)不清。氯胺酮并不直接針對(duì)單胺能遞質(zhì)發(fā)揮作用，這也為抗抑郁藥物研發(fā)帶來(lái)了一股清流——氯胺酮在歷史和機(jī)制上尚有一些「包袱」，而未來(lái)的藥物有望輕裝上陣，通過(guò)調(diào)控谷氨酸能神經(jīng)傳遞發(fā)揮抗抑郁療效。

　　四、副作用的管理

　　如果抗抑郁治療的耐受性能更好一些，將會(huì)有更多的抑郁患者從治療中獲益?？挂钟羲巻嗡幹委熁蚺cSGAs聯(lián)用均可造成體重增加；除此之外，SSRIs及SNRIs治療過(guò)程中出現(xiàn)的性功能障礙同樣是一個(gè)大問(wèn)題。

　　我的經(jīng)驗(yàn)是，一旦患者在治療過(guò)程中出現(xiàn)性功能障礙，則換用一種此方面副作用較小的藥物，如安非他酮、米氮平或維拉唑酮。當(dāng)然，有些患者僅對(duì)特定抗抑郁藥產(chǎn)生應(yīng)答，換藥并不合適；然而，聯(lián)用一些拮抗藥物（如丁螺環(huán)酮、神經(jīng)興奮劑、西地那非之類）效果并不明確，相比之下，諸如藥物假日以及一些行為干預(yù)的手段療效可能更好。

　　主動(dòng)詢問(wèn)患者的性生活有助于確立基線水平，而針對(duì)這種貌似敏感話題的關(guān)心反而有助于維持理想的醫(yī)患聯(lián)盟。對(duì)于大部分患者而言，即便自己不明確說(shuō)，也不一定想用理想的性生活換取所謂的有效治療。

　　對(duì)于多種抗抑郁藥治療下均出現(xiàn)顯著性功能障礙的患者而言，若病情允許，或許應(yīng)完全避免使用抗抑郁藥。老牌的認(rèn)知行為治療及人際治療，以及近年來(lái)新興的行為激活（BA）及短期動(dòng)力學(xué)治療均可一試。

　　談到行為激活治療（BA），一個(gè)潛在的公共衛(wèi)生優(yōu)勢(shì)在于其可以通過(guò)大規(guī)模的團(tuán)體形式開展，且不需要太深的心理治療專業(yè)技能。其中，有氧運(yùn)動(dòng)可能是行為激活治療方案中應(yīng)該優(yōu)先考慮的，即便不與其他項(xiàng)目聯(lián)用，單獨(dú)進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)也具有抗抑郁效應(yīng)。